문서번호	원무과-12778
결재일자	2018.9.27.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

				시 민
주무관	원무팀장	원무과장		어린이병원장
최은주	이철우	김성년		09/27 김재복
협 조	진료부장		송우현
	소아청소년과장		김경아

미완결 의무기록 현황 (2018년 8월)

2018. 9.

원무과

(의무기록실)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	□	■

미완결 의무기록 현황 보고 (18. 8월)

■ 활동 현황

○ 퇴원 의무기록 분석 및 미비기록 현황 파악

○ 의무기록 완결도 관리지침에 따른 미비기록 점검 시행

의무기록	필수 기재 항목
퇴원요약지	진단명, 처치명, 입원사유 및 경과요약, 퇴원시 환자상태, 추후 관리계획 (퇴원 전 작성)
입원기록지	주호소, 현병력, 과거력, 신체검진, 추정진단, 치료계획 (24시간 이내작성)
경과기록지	환자 상태변화 (월 2회 이상) , 특수검사
기타	의사처치지시지, 시술기록, 협의진료기록지, 진정기록지 등
※ 의무기록은 퇴원 전 완결을 원칙으로 하나, 부득이한 경우 퇴원 후 30일이내에 완결해야 함

■ 8월 서식지별 미비기록 현황

○ 퇴원환자수 : 16명

- 소아청소년과 11명, 재활낮병동 5명

진료과	주치의	퇴원 환자	서식별 미비					퇴원후 완결	8월 잔여미비	완결율 (%)
			퇴원 요약	입원 기록	경과 기록	기타	합계
PD	***	*	*				*	*	*	***
	***	*					*	*	*	***
	***	*					*	*	*	***
	***	*				*	*	*	*	***
	***	*			*	*	*	*	*	***
	***	*			*	*	*	*	*	***
RM	***	*					*	*	*	***
	***	*					*	*	*	***
합계		16	1	0	2	3	6	5	0	100

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■ 8월 입원기록 작성율 (24시간 이내 작성율)

구분	입원환자수	24시간 이내 작성건수	작성율
소아청소년과	*	*	****

■ 8월 퇴원기록 작성율 (퇴원 전 작성율)

구분	퇴원환자수	퇴원 전 작성건수	작성율
소아청소년과	**	**	****

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■ 결과

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○ 잔여 미완결 의무기록은 없음.

○ 작성시한 내 작성율은 입원기록 100%, 퇴원요약 100%.  끝.