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	서울특별시서북병원
수신	은평구청장(역촌동장)
(경유)
제목	서울형 긴급복지 지원대상자 의료비 청구

은평구 역촌동-11396(2018.09.13.)호와 관련 서울형 긴급복지 의료비 지원대상자의 입원진료비를 아래와 같이 청구하오니 입금하여 주시기바랍니다.

-  아     래  -

환자명	생년월일	입원기간	진료비청구액	입금계좌	비고
박**	********	*****************	153,910원	**************(우리은행)	18.09.05 의료급여취득

붙임  1. 서울형 긴급복지 의료비 청구서/ 진료비영수증 각1부.

2. 입원비진료내역서 2부.

3. 통장사본 1부.

4. 사업자등록증 1부. 끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	강혜영		원무팀장	최낙준		원무과장	09/18 代김수철
협조자
시행	원무과-13008	(		)	접수		(		)
우	03433	갈현로7길 49	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	3156-3057	/전송	383-6006	/		/	부분공개(6)