서식 1		어린이놀이시설 안전점검표(서대문구)

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놀이시설번호			놀이시설명		점검자	서울시
						자치구
						검사기관
놀이기구 설치현황					관리주체	안전관리자 :
점검항목	점 검 결 과							지적사항 조치(예정일) * ②~④항목별 예정일 반드시 기재
	①양호(○), 불량(×)	②현장시정조치(행정지도) (구체적인 상태 기재)			③검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)
부대시설
놀이터 공통사항
바닥재 (모래, 고무재, 포설재)
조합놀이대
그네
미끄럼틀
시소
흔들놀이기구
건너는 기구
오르는 기구
공중놀이기구
:
검사합격 결과 표시부착
안전점검대장 보관

※ 합동점검 종료 후 ‘지적사항 조치(예정일)’는 공문으로 해당 일을 명시하여 ‘시정명령’조치

서식 2		점검 결과 보고 (서대문구)

□ 점검개요

○ 점검기간 :

○ 점검인원 : 총 00명 참여(시 00명, 구 00명, 민간전문가 00명)

○ 점검대상 : 총 00개 시설 (공공 00개, 민간 00개)

< 중점 점검대상 선정현황 >

① 임시폐쇄 및 철거(예정) 시설 : 공공 00개, 민간00개

② ‘18년도 안전사고 발생시설 : 공공 00개, 민간 00개

③ 안전관리의무 미이행 시설 : 공공 00개, 민간00개

□ 점검결과

○ 총평

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○ 시설물 안전관리 실태

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○ 안전관리 규정 준수 실태

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□ 잘된 점

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□ 지적사항 : 총 00건                      (  )는 공공시설 개소수

구 분	총 계	도시공원	주택단지	어린이집	학교	유치원	기 타
①시설물 관리불량	134 (56)	100 ( 30 )	10 ( 1 )	10 ( 5 )	5 ( 10 )	5 ( 5 )	4 ( 5 )
- 현장시정 조치	100 ( 30 )	( )	( )	( )	( )	( )	( )
- 수리 필요	30 ( 25 )	( )	( )	( )	( )	( )	( )
- 안전진단 필요	4 ( 1 )	( )	( )	( )	( )	( )	( )
②규정위반 여부	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )
- 정기시설검사 미이행	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )
- 안전관리 교육 미이수	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )
- 배상보험 미가입	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )
- 안전점검·기록 미보관	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )
- 정기시설검사 미이행 시설 이용금지 위반	( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )

※ (예시) 시설물 관리불량 134개 시설(공공, 민간) 중 공공시설이 56개인 경우

□ 조치계획 : 총 00건

☞ 위 지적사항에 대한 관리주체 및 지자체의 시정명령, 과태료 부과 등 조치계획 기재 (조치계획 작성 시 1개월 이내 oo개, 3개월 이내 oo개, 3개월 이상 oo개 반드시 포함)

○ 시설물 관리불량 시설

☞ 관리주체의 자체 시설개선 여부, 이행일정, 미이행시 행정적 조치 등 기재

- (요 수 리)

- (안전진단)

○ 규정위반 시설

- (정기시설검사) ~~

- (안전교육) ~~

- (보험가입) ~~

- (안전점검) ~~

□ 기타 건의사항

○