2018년 상반기 환자안전사고 분석 및 개선활동 결과보고

환자의 안전사고의 효율적인 관리를 위하여 지속적으로 모니터링하여, 환자안전 사고를 원인 분석하고 개선방안을 마련하여 재발 방지 및 사전 예방을 통하여 환자 안전 사고를 감소 시키고자 함

Ⅰ		근 거

의료법 제58조(의료기관 인증, 의료질 향상 및 고객만족)

서울특별시 은평병원 업무지침

은평병원 의료질(QI) 향상 사업계획(은평병원 간호부-536, 2017.01.23.)

Ⅱ		개 요

기 간 : 2018년 1월 ~ 6월

대 상 : 전부서

항 목 : 근접오류, 위해사건, 적신호사건

Ⅲ		환자안전사고 보고현황

연도별 및 2018년 상반기 환자안전사고 현황                  (단위 : 명)

※  근접오류 85건, 위해사건 1건, 적신호사건은 발생하지 않음

(단위 : 명)

전년대비 재원환자수에 따른 환자안전사고 발생율

18년 상반기 재원환자수는 전년대비 5% (1,262명)감소하였고, 환자안전사고 발생은 30% (37건)

감소하였다. 상반기 안전사고 발생률은 전년 대비 0.48%에서 0.35%로 0.13% 감소하였다

전년대비 재원환자수에 따른 낙상사고발생율 (근접오류 이상)

18년 상반기 재원환자수는 전년대비 5% (1,262명)감소하였고, 환자안전사고 중 낙상 발생은 33% (24건) 감소하였다. 상반기 낙상발생률은 전년 대비 2.8‰에서 1.9‰로 0.9‰ 감소하였다

상반기 부서별 안전사고 현황

(단위 : 건)

부서	급접오류												위해사건					총계
	level 0		level 1					level 2					level 3			level 4
	낙상	기타	도주	투약오류	낙상	자타해	기타	자타해	낙상	투약오류	도주	기타	도주	낙상	기타	낙상	자타해
24시간					1			4	2		1	2						10
41병동 (구31병동)					3					1								4
32병동					1													1
구41병동																		0
42병동			1		11		1	2	4			1		1				21
51병동				1	6			3	3			1						14
52병동		1			14		3	14	1			3						36
기타																		0
소계	0	1	1	1	36	0	4	23	10	1	1	7	0	1	0	0	0
등급별 계	1		42					42					1			0		86

- level 0 기타 : 현기증 1

- level 1 기타 : 환자 증상 관련 타 환자에게 맞음 2, 질식위험 1, 기물파손 1

- level 2 기타 : 수면장애 2, 찰과상 2, 기물파손 2, 부딪힘 1

등급별 안전사고 현황

(단위 : 건)

구분	근접 오류			위해사건
	level 0	level 1	level 2	level 3	level 4
1순위	기타 1(100%)	낙상 36(85%)	자타해 23(54%)	낙 상 1(100%)	-
2순위	-	기타 4(9.5%)	낙 상 10(23%)	-	-
3순위	-	도 주 1(2.3%) 투약오류 1(2.35)	기 타 7(16%)	-	-
4순위	-	-	투약오류 1(2.3%) 도 주 1(2.3%)	-	-

성별에 따른 안전사고 현황

(단위 : 건)

구분	합계	1순위	2순위	3순위	4순위
남	59(100%)	낙상 26(44%)	자타해 21(35.5%)	기타 10(16.9%)	도주시도 1(1.6%) 투약오류 1(1.6%)
여	27(100%)	낙상 21(77%)	기타 2(7.4%) 자타해 2(7.4%)	도주시도 1(3.7%) 투약오류 1(3.7%)-	-

연령별 현황

(단위 : 건)

연령별	20대 이하	30대	40대	50대	60대	70대이상
86	19(22%)	13(15%)	23(26.7%)	12(13.9%)	16(18.6%)	3(3.4%)
1순위	자타해13	자타해 5 기타 5	낙상18	낙상9	낙상12	낙상3
2순위	낙상3	낙상2	자타해2	기타2	자타해2	-
3순위	기타2	도주시도1	기타2	자타해1	투약오류1 기타 1	-
4순위	도주1	-	투약오류1	-	-	-

질병별 현황

(단위 : 건)

질병별	조현병	양극성장애	우울증	Psy d/o	알코올의존	기타
86	39(45%)	25(29%)	9(10.4%)	7(8.1%)	2(2.3%)	4(4.6%)

※ 기타 : 자폐증 1. 편마비 1 SAD 2

안전사고 유형별 주말사고 발생 비율                          (단위 : 건)

구분	발생건수	낙상	자타해	기물파손	도주시도	투약오류	찰과상	흡연	기타
전체사고수	86	47	23	3	2	2	2	-	7
주말사고수	18 (20%)	8 (44%)	8 (44%)	--	-	1	-	-	1

Ⅳ		환자안전사고 세부분석

* 정신과적응급상황(자ㆍ타해 등) 관련 세부분석

성별 현황

(단위 : 건)

전체	남	여
23	21	2

연령별 현황

(단위 : 건)

전체	20대 이하	30대	40대	50대	60대	70대이상
23	13	5	2	1	2	0

질병별 현황

(단위 : 건)

질병별	조현병	양극성장애	우울증	Psy d/o	알코올의존	조울정동장애	자폐증
23	8	5	6	2		1	1

- 조현병 대상자는 피해망상과 갑자기 타환자를 욕하거나 치료진을 공격하여 자타해 위험

- 조울증 대상자는 가족과 통화 시 퇴원 문제로 인한 흥분하거나 타환우에게             시비걸어 타해 위험

* 환자안전사고 중 낙상 관련 세부분석

성별 현황

(단위 : 건)

성별	남	여
47	26	21

연령별 현황

(단위 : 건)

연령별	20대 이하	30대	40대	50대	60대	70대이상
47	3	2	18	9	12	3

질병별 현황

(단위 : 건)

질병별	조현병	조울증	Psy d/o	우울증	알코올의존	기타
47	26	12	3	3	1	2

※ 기타 : 편마비 1, 조현정동장애 1

낙상 원인

(단위 : 건)

합계	수면중	균형 장애	장애물	인 지 기능장애	약제 복용	신경계질환	하 지 근력저하	어지러움증	기타
47	17	5	1	5	2		4	6	7

- 낙상의 원인은 수면 중 36%(17건)으로 가장 많았다 수면 시 화장실 이용하려고

이동하거나 수면 중 자세를 바꾸다가 일어난 낙상사건이 많았음

낙상 장소

(단위 : 건)

합계	병실	데이룸	관찰실	복도	화장실	샤워장	프로그램
47	22	12	7	2	4

- 낙상 장소는 78%(34건)이 각각 병실과 데이룸에서 가장 많이 발생하였다

사고시간별

(단위 : 건)

합계	0시~7시	7시~12시	12시~16시	16시~21시	21시~24시
47	22	5	5	9	6

- 낙상 사고 시간별로는 21시~7시 59%(28건) 발생하여 수면 중 혹은 수면 중            이동하는 시간에 발생건이 많았음

Ⅴ		추진실적

의료질 향상 및 환자안전을 위한 직원 교육

연번	일시	교육내용	교육 대상	참석 인원	강사
1	1월30일	환자안전 및 QI 활동	전입	2명	담당
2	2월1일	환자안전 및 QI 활동	전입	14명	담당
4	2월1일	정신과적 이상행동 이해	주무관	10명	김보라(정신건강의학과전문의)
5	3월13일	환자안전 및 QI 활동	신규	2명	담당
6	4월14일	환자안전 및 QI 활동	신규	1명	담당
7	5월1일	환자안전 및 QI 활동	신규	1명	담당
8	5월16일	환자안전사고 보고	환자안전지킴이		담당

병동 교육

대상	회	명
환자	790회	2,941명
직원	100회	1,125명
간병인	22회	148명

환자안전 전담자 교육 현황

연번	일시	교육제목	비고
1	3월14~16일	제1차 환자안전교육 (신규자)	신규교육
2	5월 28일	춘계학술대회 환자안전전담자 보수교육	보수교육
4	6월21일	환자안전과 간호	간호사 보수교육

상반기 부서별 낙상 예방 교육

부서	회	명
영상의학과	1회	4명
진단검사실	1회	7명
42병동	6회	82명
52병동	3회	58명
32병동	3회	32명
51병동	1회	18명
41병동	1회	19명
전체	16회	220명

보라매병원 낙상 예방 관리 사업 벤치마킹

- 일  시 : 2018. 4. 13.(금) 13:30~14:30

- 장  소 : 보라매병원 행정동 및 92병동【병원 763병상, 환자안전전담 2명】

- 면담자 : 의료질향상팀장, 환자안전총괄 담당: 최정님, 낙상전담자:김채원

- 내  용

* 낙상 예방을 위한 캠페인

* 낙상 고위험자 관리

Ⅵ		개선활동내용

1. 환자안전사고 개선내용

사고 유형	발생경위	원인	개선활동
낙상	새벽 1시경 화장실 가기 위해 침대에서 내려오다 낙상 수면 중 깨어 걸어 나오다가 미끄러짐 관찰실 수면중 자세 바꾸다가 바닥으로 떨어짐 경련으로 사지에 힘 주며 뒤로 넘어짐 잠결에 화장실 다녀온 후 병실 못찾고 헤매고 침대 난간에 등부딪힘	낙상에 대한 환자 부주의 어지러움, 약물 이상반응 수면 양상 과거력: 경련 QTP 약물 조절 중이었던 환자로 증량 중임	수면 전 화장실 다녀오기 병동 순회를 자주 실시하여 환자 상태 주의 집중관찰 증량 중인 약물 혹은 benzo계열 약물에 대한 증상 사정 수면 시 매트리스 바닥에 내리고 수면하도록 지도함 낙상 발생 시 낙상 고위험도 재사정 및 FP 공유
	다리에 힘이 없어서 그랬나봐요 혈압측정 위해 나오다가 몸 오른쪽으로 기울어지면서 넘어짐 휠체어에서 일어나려 했으나 힘이 없어서 그대로 넘어짐	하지근력저하	천천히 일어나도록함 3 position 혈압측정 휠체어 사용법 재교육 및 이동시 직원 동행
	“어지러워서요” 혈액검사 후 면담실에서 병실로 이동하려는 중 다리에 힘풀리면서 바닥으로 넘어짐	어지러움	환자가 낙상 예방법 이해 했 는지 순회 시 되물음
	나한테 왜 그래요? 휘청거려 안정 유도했으나 짜증스런 목리로 큰 소리내고 옆에 의자 에 앉으려던 중 넘어짐 수면 취하지 못하고 반복적으로 화장실 및 정수기 이용하다 정수기 기댄채로 미끄러지듯이 옆으로 넘어짐	안전사고에 대한 인식부족 당뇨(2차 질환) 전해질불균형(병원 전원 후 원인 분석)	보행 시 장애물 확인 위험증상 등 재교육 주기적인 혈액검사 환자 증상 주의 은 관찰
자타해	피해망상으로 타환자를 발로 참 데이룸에서 타환자가 동의 없이 리모콘을 가져가는 행동을 반복하자 흥분하며 반말하며 즉시 제지하던 주무관 코를 때려 코뼈 골절 부친과 전화 통화 중 소리 지르면서 수화기 집어 던지고 간호사실 창문 주먹으로 침	피해망상 타환자 및 치료진에 피해망상, 과대망상 병식 결여	정서적지지 안전거리 확보 충동적 행동 전 긴장 및 고조행동 집중 관찰하여 환자 증상 및 행동 직원간 공유
자타해 (자살시도)	너무 힘들어서 그랬어요 죄송해요 자꾸 마음속에서 그렇게 하라고 시켜요 불안해요 자살 충동약 들어가나요?격리실 내에서 환의 벗어 침상 난간 모서리에 걸고 목에 걸려는 행동함 죽으려구요 데이룸 탁자에서 웅크린 상태로 뛰어 내려 양쪽 팔, 무릎 코를 바닥에 찧음	피해망상, 환청	SP 공유 환의 반팔 제공 환자 4호실 집중병실 옮김 자타해 위험요소 점검
도주	“가족들이 전화를 차단시켰어요” 영상의학과 검사하러 가던 중 1층 안내데스크 방향으로 환자 도주 시도	보호의무자 입원 관련 보호자에 대한 불만 - 보호자 전화 연락 안되는 것에 대한 답답함과 퇴원 원함	도주 경험이 있거나 도주 가능성이 있는 환자 집중 관찰 EP설정 및 직원간 정보 공유
기타 (수면장애)	졸린상태로 밖으로 나오려고 하다가 침상 사이 벽에 부딪힘 졸린상태로 화장실 이용 후 나오다가 벽에 눈썹위 부딪힘	환자 입원 전부터 수면 시 이상행동 나타남	수면 전 화장실 다녀오기 취침전약 및 수면제 관련 행동 양상 모니터링
투약오류	취침약 투여 시 다른 환자 약을 투여함	5R 수칙 이행 못함 직원 두명이 투약 확인했으나 환자 이름 정확히 확인 못함 투약 시간 시 간호사 한명 (S번)근무로 인해 주의가 분산되고 분주함 환자이름이 끝 한글자를 제외하고 비슷하여 혼동됨	전 병동 취침전약 투약 현황 파악 및 수간호사 회의 취침전약 투약 시 간호사실로 나오지 않고 병실로 가서 투약 투약 포장 환자 이름 글자 포인트 확대 인쇄 7월부터 병동 통합으로 S번 근무 없이 매 근무마다 2명 이상 간호사 근무 배치 정규투약시간 외 사용할 투약함(점심, 취침전) 구매∙배부
질식	보호자가 가져온 간식 먹다가 목에 걸려서 보호자가 등 두드리고 있음 흡인 증상 없음	급하게 먹음	간식 천천히 먹도록 보호자와 함께 교육 흡인우려 음식 철저한 점검

2. 상반기 시스템 개선 사항

간소화: 격리강박시행일지 (서식 간소화)

표준화: 환자안전사고 보고서 서식(주관적 데이터 기입) 변경, PRN 반납리스트

전산화: 주의환자 OCS 표시, 강박포인트 코드 및 약속처방 코드 생성

활성화: 환자안전 개선활동 공유를 위한 개선사항 게시판 생성

Ⅶ		향후계획

상반기 환자 안전 계획 추진 방향 회의

환자안전 강조주간 운영

환자 안전사고 개선방안 마련후 보고된 환자안전 사건에 대한 결과를             관련 직원과 공유하여 재발방지.  끝.