<별지 제88호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서 (바난정 등 3종 구매, 시단가. 두루약품)

문서번호	약제과-1700
수 신	원무과장
접수번호

결재	주무관	약제과장
	이정목	고향숙

계 약 건 명			바난정 등 4종 구매(시단가)
납 품 자			상 호			두루약품						성 명		***
계 약 금 액			금이십이만육천백원정(￦226,100)
계 약 체 결 일			********************
준 공 기 한			********************
준공(납품)일자			********************
검사(수)년월일			********************
검사(수) 장 소			은평병원 약제과
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ○ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ○ ), 대상(등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2018년 6월 일
															분임물품 출 납 원
	검수자	은평병원		국	약제과		과	약무7급	직급	성명	전 윤 지		전윤지		06/22 고향숙
	검수자	은평병원		국	약제과		과	약무6급	직급	성명	이 정 목		이정목

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
TCPX	바난정	정	***	******	*	******
ITIAM	제일티아민염산염주사액	AM	*****	****	*	****
IMVH	엠.브이.에취주(5mL)	VI	*****	****	*	****