개인정보 수집‧활용 및 제 3자 제공 동의서

인적사항

성 명		생년월일		연락처
주 소	※새 주소로 표기바람

정보 조회‧제공‧활용 목적 및 범위

본인은 2018년 5  월  10일 부터 저소득 장애 아동 휠체어 지원 사업 참여자로서 개인 정보 보호에 관한 법률 「제15조 1항의 개인정보의 수집‧이용」에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

개인정보 수집의 목적 및 이용방법

1) 개인정보를 제공받는 자 : 사업 관련 기관 및 후원처

2) 개인정보 수집·이용 목적 : 지원 사업 적격 여부 심사로 사용

3) 수집하려는 개인정보의 항목 : 사업관련 일체 서류 (주소, 연락처 등)

4) 개인정보 제공 및 이용기간 : 동의일로부터 3년. 단 기간 이후에도 행정처리 및 법령 상

의무 이행을 위하여 필요한 범위 내에서 보유할 수 있음

※ 동의하지 않을 경우 : 지원 사업 참여자로 신청할 수 없음

위의 명시된 개인 정보는 목적 이외의 다른 목적으로 사용되지 않음

▪ 위 사실을 담당자에게 설명을 들었으며,

이상의 사실을 확인하고 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2017 . 03 . 31 .

성명: 홍 길 동 (인)