[서식 제1호] 여성청소년 생리대 지원 신청서

여성청소년 생리대 지원 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. / ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.										(2쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일자				처리기간			즉시
신청인	성명		주민등록번호				전화번호
	주소						전자우편 (E-mail)
	배송지	※ 주소와 배송지가 다를 경우 작성
대상자	※ 청소년 본인 신청이 아닌 경우에만 작성
	신청인과의 관계		성명			주민등록번호
	예시) 자녀, 시설아동 등
제 품 선 택 ︵ √ ︶	좋은느낌 매직쿠션 6개월분 216개 (소형 32개, 중형 120개, 대형 64개)			바디피트 유기농 순면커버 6개월분 216개 (소형 32개, 중형 132개, 대형 32개, 오버나이트 20개)				본 유기농 순면커버 6개월분 216개 (팬티라이너 34개, 소형 28개, 중형 112개, 대형 42개)
	□			□				□
위와 같이 여성청소년 생리대 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 서대문구청장 귀하
첨부서류			제2쪽 참조						수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 제2쪽)
신청인의 범위	○ 본인, 부모, 주민등록상 세대를 같이하는 가족 (배우자, 4촌 이내의 혈족) ○ 민법 상 후견인(법정대리인) ○ 기타 여성청소년을 실질적으로 보호하는 자로서 사회복지시설의 장, 위탁가정의 위탁모 등
신청인 제출서류	〇 신청인의 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권, 장애인등록증, 건강보험증 사본 등 본인 및 주소를 확인할 수 있는 증명서) 〇 가족관계 등 확인 서류, 자격기준 확인 서류 * 지원신청자가 행정정보 공동이용에 동의하는 경우, 행정정보공동이용망에서 확인 가능한 서류는 제출 불필요합니다.
담당공무원 확인사항	〇 국민기초생활수급자 , 법정차상위 대상자, 한부모가족지원법급여수급자, 주민등록등본 * 지원신청자가 행정정보 공동이용에 동의하는 경우에만 확인합니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 관계 중앙행정기관의 장이 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 대표자의 주민등록등본 등 자격확인 서류를 제출해야 합니다.
신청인 (서명 또는 인)
관계기관 보유 개인정보 확인 동의서
이 신청서를 접수한 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장이｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자의 발굴에 관한 법률｣ 제23조에 따른 지원대상자의 수급자격 확인을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위해 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보 등 관련 정보를 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.
본인(대리 신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)