별 첨		장애인활동지원 구비추가지원 신청(추천)서

장애인활동지원 구비추가지원 신청(추천)서

신청인	성 명		생년월일
	주 소		연 락 처
제공기관	기관명		활동보조인 현 황 (성명, 연락처)
	주 소
	연락처
○ 장애등급 및 활동지원 등급 : ○ 국고보조사업 및 서울시 추가지원 인정시간 : (국고보조: ,서울시: ) ○ 장애인시설 이용 유무 : (이용시 시설명 기재) ○ 추천사유 및 신청사유 : 별지 상세기재
위와 같이 장애인활동지원 구비추가지원을 신청(추천)합니다. 2018년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 추천기관장 성명 : (서명 또는 인) 중구청장 귀하

신 청 사 유 (신청인 작성)

○공간이 부족할 경우 별지 사용 가능

추 천 사 유 (제공기관 작성)

○공간이 부족할 경우 별지 사용 가능