구급증명서

	결재	담당자	3팀장	센터장
		이우근	이성하	05/17 김병철

	문 서 번 호	독산119안전센터-2337
	접 수 번 호	2018****************
	수 신 자	**************************************

	구로소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제 43

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

***

********

********************

2. 신고접수일시 :*********************

3. 사고발생장소 : ********************

4. 사고 및 질환 : ********

5. 구조ㆍ구급대 :**********

6. 이송의료기관 :*****

7. 병원도착시간 : ****************

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2018년 05월 16일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]