『2018년 3월 서울창업멘토단』활동 확인서

성 명			주민번호
소 속			직위
연 락 처	전 화		팩스
	휴대전화		E-Mail
주 소
소득형태	사업소득□	고용 관계 없이 독립된 자격으로 계속적으로 용역을 제공하고 지급받는 대가
	기타소득■	일시적‧우발적으로 용역을 제공하고 지급받는 대가
입 금 처	예금주		은행명
	계좌번호

2018년 서울창업허브 창업지원단 황동을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서		동의 여부
개인정보 수집 및 이용내역	항 목 : 성명, 소속, 직위, 주소, 계좌번호, 연락처(전화, 휴대전화, 팩스, E-mail) 목 적 : 강의‧회의‧상담에 의한 수당지급 보유기간 : 업무 수행후 10년이내(공공기관 감사 관련 보유)	□
고유식별정보항목	항 목 : 주민등록번호 목 적 : 세금신고관련(소득세법 제145조‧제164조) 보유기간 : 강의‧회의‧상담 수행 후 10년 이내	□
개인정보 제3자 제공내역	항 목 : 2017년 서울창업허브 창업지원단 신청서[성명, 성별, 소속, 직위, 생년월일, 연락처(휴대전화, E-mail), 주소, 학력, 경력, 자격사항, 공적사항] 제공기관 : 서울시 창업지원 기관/대학창업보육센터/정부 창업보육센터 등 [목록은 서울창업허브 홈페이지(www.seoulstartuphub.com) > 서울시 창업 지원센터 참고] 목 적 : 강의‧회의‧상담 운영 보유기간 : 업무 수행후 10년이내(공공기관 감사 관련 보유)	□

※ 귀하에게는 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 강의‧회의·상담 업무를 진행하실 수 없습니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하며, 서울산업진흥원에서 진행하는 [2018년 서울창업허브 창업지원단] 활동을 확인합니다.

2018.   .   .

성 명 :	(서명)

서울산업진흥원 귀중