공   적   조   서

(1) 성 명					(한자)
(2) 생년월일					(3)군번		※ 군인의 경우
					(4)국적		※ 외국인의 경우
(5) 주 소
(6)직 업			(7) 소 속
(8) 직 위			(9) 등급(직급, 계급)					(10) 근무기간
(11) 공적요지(50자내외)			(12) 공적분야
(13) 추천훈격	서울특별시장상			(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속				(15) 직 위		담당 부서장
(17) 직 급				(18) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 본청 실·국·본부장/구청장/사업소장(본청소관국장) (인)

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
		최근 2년 이내 시장 및 장관급 표창 이상 수상시 추천 제외
(27) 공 적 사 항
※ 공적기간(추천일기준 최근 2년 이상) 동안의 공적을 객관적으로 기재 - 구체적 공적사실 없는 추상적 표현 지양 - 시기·횟수등 활동 사실을 수치화 하여 객관적으로 작성
* 공적사항란이 부족할 경우 별지를 사용하십시오