한국판 노인우울검사 (만 65세이상)

본 검사는 여러분들의 기분과 우울감을 확인하고자 제작되었습니다. 검사지를 직접 작성할 수 있고,

혹 작성에 어려움이 있다면 직원의 도움을 받을 수 있습니다. 검사 결과는 여러분의 심리적 어려움을

상담하는데 사용되고, 이에 대한 비밀보장은 이뤄집니다.

○ 성별 : 남 / 여          ○ 연령 :     세	○ 이름 :

○ 동거가족 : 있다/ 없다	○ 배우자 : 있다/ 없다	○ 거주지역 : 서울시  강북구     동

※ 다음은 지난 1주일 동안 어르신이 어떻게 느끼셨는지에 대한 질문입니다. 해당하는 곳에 O 표 해주십시오.

지난 1주 동안	예	아니오
1. 현재의 생활에 대체적으로 만족하십니까?	0	1
2. 요즈음 들어 활동량이나 의욕이 많이 떨어지셨습니까?	1	0
3. 자신이 헛되이 살고 있다고 느끼십니까?	1	0
4. 생활이 지루하게 느껴 질 때가 많습니까?	1	0
5. 평소에 기분은 상쾌한 편이십니까?	0	1
6. 자신에게 불길한 일이 닥칠 것 같아 불안하십니까?	1	0
7. 대체로 마음이 즐거운 편이십니까?	0	1
8. 절망적이라는 느낌이 자주 드십니까?	1	0
9. 바깥에 나가기가 싫고 집에만 있고 싶습니까?	1	0
10. 비슷한 나이의 다른 노인들보다 기억력이 더 나쁘다고 느끼십니까?	1	0
11. 현재 살아 있다는 것이 즐겁게 생각되십니까?	0	1
12. 지금의 내 자신이 아무 쓸모없는 사람이라고 느끼십니까?	1	0
13. 기력이 좋은 편이십니까?	0	1
14. 지금 자신의 처지가 아무런 희망도 없다고 느끼십니까?	1	0
15. 자신이 다른 사람들의 처지보다 더 못하다고 느끼십니까?	1	0

총 점	점

※ 검사 결과에 따라 진료의사 문진이 진행됩니다.

본 검사의 신청인은 보건소에서 수집· 이용하는 개인정보 및 고유식별정보 제공에 동의합니다.

보건소에서는 위에서 수집한 개인정보 및 고유식별정보를 보건소 및 정신건강증진센터 상담 연계 업무,    사업활성화를 위한 연구 목적으로만 활용토록하고 보유기간(5년)이 경과되면 즉시 파기하겠습니다.

▫ 일   시 : 20   년     월     일

▫ 성    명:                (사인)

▫ 연 락 처:

뒷면으로 이어집니다.

<뒷면>

의사소통		① 완전가능 ② 경미불편 ③ 심각불편
거동정도		① 완전자립 ② 부분도움 ③ 완전도움
건강상태	질병 (다중선택가능)	① 암(병명; ) ② 혈압 ③ 관절염 ④당뇨병 ⑤전립선염 ⑥ 심장질환 ⑦치매 ⑧골다공증 ⑨중풍,뇌혈관질환 ⑩기타( )
생활여건	(지난 1년간) 경제적 어려움 때문에 공과금을 기한 내 납부하지 못한 적이 있다. ① 예 ② 아니오
	(지난 1년간) 경제적 어려움 때문에 냉ㆍ난방을 하지 못한 적이 있다. ① 예 ② 아니오
	(지난 1년간) 경제적 어려움 때문에 병원에 갈 수 없었던 적이 있다. ① 예 ② 아니오
	(지난 1년간) 경제적 어려움 때문에 배가 고픈데도 먹지 못한 적이 있다. ① 예 ② 아니오
	다음의 사건과 관련된 경험 또는 걱정을 한 일이 있다. ① 배우자 및 자녀의 사망 ② 친척 및 친구 사망 ③ 법과 관련되는 일 ④가족과 친구에게 소외당함 ⑤본인의 건강 악화 ⑥ 없음
서비스 이용	① 가사 ․ 간병도우미 ② 재가노인지원서비스 ③ 노노케어 ④ 경로식당 ⑤ 건강음료 배달 ⑥ 간병인 ⑦ 방문보건 및 간호 ⑧밑반찬 배달 ⑨ 도시락 배달 ⑩ 장기요양서비스 ⑪ 기타( ) ※ 다중선택 가능

비고	▢ 자살위험성 평가 거부시 이유 : ▢ 보건소 개입 거부시 이유 :

조사에 참여해주셔서 감사합니다