성북구 어르신 건강주치의 시범사업 개요

1. 주요 내용

□ 목   적

지역사회 중심의 보건의료복지 통합관리 건강주치의제를 추진하여 노인의 신체적·정신적·사회적인 포괄적 관리와 질병 예방, 건강문제 조기 개입, 개인 특성에 따른 적극적 건강관리로 구민의 질 높은 ‘건강권’ ‘삶의 질’을 보장하고자 함

□ 기본방향

❍ 사전 예방, 포괄적 · 적극적 건강관리, 사람 중심의 전인진료 추구

❍ 수요자 중심의 보건의료복지 통합관리서비스 제공

❍ 효율적이고 수준 높은 의료체계를 위한 의뢰·회송 네트워크 구축

❍ 지역사회 계속 거주를 위한 재택의료 추진

❍ ‘의료 질’ 향상을 위한 핵심 전략, 참여적 연구 케어 컨퍼런스 운영

□ 근   거

❍ 「보건의료기본법」 제4조 (국가와 지방자치단체의 책임) 제1항, 제2항 및 제4항, 제6조 (환자 및 보건의료인의 권리) 제1항

❍ 「지역보건법」 제3조 (국가와 지방자치단체의 책무) 제2항 및 제3항, 제11조 (보건소의 기능 및 업무) 제1항 5호

❍ 「노인복지법」 제2조 (기본이념) 제3항, 제4조 (보건복지증진의 책임) 제1항 및 제2항

□ 사업시행 : 2018. 4. 1. (예정)

□ 사업대상 : 관내 75세 이상 취약계층 어르신 1,000명

* 사업대상자는 ‘찾동’에서 취약계층을 발굴, 건강과 복지수준 조사를 통해 선정

□ 의료기관 참여 기준

❍ 「의료법」에 따른 의원급 의료기관으로 고혈압·당뇨병 등 만성질환 관리를 포함하여 포괄적 건강관리를 할 수 있는 관내 소재 기관

* 한의원과 치과의원은 대상에서 제외함

❍ 일정시간 기본교육 필수 이수

* 3월 중 교육운영 예정

2. 서비스 및 수가

□ 서비스 제공

❍ 노인건강종합평가에 따른 맞춤형 건강관리

❍ 필수 임상예방 서비스 정보 제공  (예방접종, 검진 등)

❍ 필요시 전문 의료기관, 상급 의료기관으로 의뢰

❍ 영양, 운동, 금연 등 전문가 상담 및 교육

❍ 보건소 내·외부 프로그램 연계

❍ 지역사회 다양한 사회복지서비스 지원 및 연계 등

【 의사의 왕진 서비스 】

◇ 대상자 상태에 따라 왕진의 필요 여부나 횟수에 차이가 날 수 있으며,    개별 담당 건강주치의 판단 즉, 방문진료 평가에 따라 결정

* 1인당 연간 3회까지 행위별 수가 지급

□ 서비스 제공 절차

STEP 1	⇨	STEP 2	⇨	STEP 3	⇨	STEP 4	⇨	STEP 5	⇨	STEP 6
건강·복지 기초조사		가정방문		건강주치의 선택		노인건강 종합평가		관리계획 수립		보건의료복지 포괄적 관리
“찾동” 복지플래너 방문간호사		간호사		대상자 (1년단위)		건강주치의 간호사 복지플래너		건강주치의 간호사 복지플래너		건강주치의 간호사 복지플래너

□ 보수수가 체계

분 류	금액(원)	비 고
가. 포괄 수가	150,000	연간 기본 관리료
(1) 노인건강종합평가, 방문진료 평가, 관리계획 수립	80,000
(2) 교육 및 상담료	35,000
(3) 정기 간호방문 피드백 (연 6회)	35,000
나. 행위별 수가	120,000	연간 최대 금액
(1) 방문진료	40,000	1회 (연 3회까지 가능)

3. 교육

□ 기본교육 (3월 중 예정)

❍ 노인건강종합평가, 관리계획 수립, 대상자관리 등 전반사항

* 기본교육 필수 이수

□ 케어컨퍼런스 (월 1회 예정)

❍ 사례 공유, 적합한 치료 방향과 방식 재정의 및 표준화 등

* 정기 일정은 의견수렴 후 결정