2018 서울특별시 지원 중증장애인 인턴 참여자 연수 신청서 (인턴용)

2018 서울시 중증장애인 인턴 참여자 연수 슬기로운 인턴생활 신청서
개인정보
성 명			주민등록번호						성별	남 / 여
연락처			E - mail
주 소
소속기관					실습노트북			□ 지참할 수 있습니다. (노트북 소지자 필수 지참) □ 지참 어렵습니다. (지참이 꼭 어려울 경우에만 체크 바랍니다)
장애정보
장애유형	장애		장애등급			급
중복장애유형	장애		사용보장구			□수동휠체어 □전동휠체어 □스쿠터 □목발 □기타( )
참가자 중식신청	□ 신청함 □ 신청안함			활동 보조인			□함께 합니다 □함께 하지 않습니다
							성명
활동보조인 중식신청	□ 신청함 □ 신청안함
							연락처
기타 정보
첨부서류		▸ 장애인복지카드 사본 1부 (앞□뒤) (복지카드가 신용카드일경우에는 앞면제외) ▸ 개인정보 활용동의서 1부
공지사항		화,수는 오피스 교육, 금요일은 발표 예정으로 본인의 노트북을 소지하여주시기 바랍니다. (한글,powerpoint,excel 반드시 설치) 화,수 오피스 교육 및 금요일 발표 시 본인의 USB를 지참하여오시기 바랍니다.
* 본인은 상기 행사 내용을 숙지하였습니다. □ 숙지함 * 행사지 무단이탈로 인한 안전사고 및 상해 발생에 대해 본인에게 책임이 있음을 동의합니다. □ 동의함 * 본인 부주의로 인한 행사지 내 귀중품 도난에 대해서는 본인에게 책임이 있음을 동의합니다. □ 동의함 본인은 사)해냄복지회에서 주최하는 2018 서울시 중증장애인 인턴 연수에 참가신청서를 제출합니다. 2018년 월 일 신청인: (서명/인)

* 반드시 자필 서명(날인) 해주시기 바랍니다(그림파일 첨부 혹은 작성 후 스캔)

<서식 PI-05>

해냄복지회 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보보호법[시행 2011.09.30.] [법률 제 10465호, 2011.03.29. 제정]에 의거 본인의 정보를 아래와 같이 수집·이용하는데 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

○ 행사와 관련한 보험 가입

○ 온․오프라인 사업홍보

○ 수료증 발급 및 발송

○ 교육 과정을 위한 동영상 촬영

○ 기타 기관 업무상의 원활한 운영을 위한 사용

2. 개인정보 수집항목

○ 이름, 주민등록번호, 휴대폰번호, 이메일, 사진, 영상촬영 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 수집한 개인정보의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

4. 동영상 촬영

○ 강의 내용에 따라 동영상을 촬영할 수 있으며, 촬영본에 대한 저작권은 본 센터에 귀속됨

사)해냄복지회에서는 위에서 명시한 이용범위와 목적이외에 다른 목적으로 개인정보를 활용하지 않습니다. 단, 관계법령에 명시적 규정이 있을 경우는 그 법령에 따라 처리합니다.

2018  년    월    일

성 명 :                  (인)

* 반드시 자필 서명(날인) 해주시기 바랍니다(그림파일 첨부 혹은 작성 후 스캔)