서식 제1호

서울형 긴급복지 지원 확인서
지원 대상자	성 명				생년월일
	주 소	동작구 전입일 : 년 월 일 (세대주기준)					전화번호 ☎
가족 사항	관계	성 명		생년월일		직업		비고
	본인
	배우자
	부
	모
	자녀
지원 사유
지원내용	지원품(현물/현금)		금액			결정여부(선지원/사례회의)
지원계좌 (현금지원)	입금자명		금융기관			계좌번호				금액
위와 같이 서울형 긴급복지 지원하였습니다. 2018년 월 일 작성자 : 직급 성명 (인) 확인자 : 직급 성명 (인) ◯◯ 동 주민센터

서식 제2호

동 사례회의 결 과 서

1. 지원대상자 정보

성 명	성 별	생년월일	주 소	가구원수	연락처	기 타

2. 지원 결정 사항

지원 구분		지원 금액	지원 사유	비 고
물품/현금	항목
1)	2)	3)	4)	5)

3. 위와 같이 지원하기로 결정함

2018.    .    .

확인 6)  1. 소속               직위                이름               (인)
2. 소속               직위                이름               (인)
3. 소속               직위                이름               (인)

◯ ◯ 동 주민센터

1)  물품 지원, 현금 지원인지 구분하여 작성

2)  물품지원의 경우에만 작성 : 생계, 주거, 의료, 기타로 구분 작성

3)  물품의 경우 물품 구입액(카드결제 영수증 금액), 현금의 경우 대상자에게 지급할 금액

4) 사례회의에서 지원 결정한 사유 구체적 기재

5) 기타 특이 사항 기재

6) 사례회의에 참여한 3인 이상의 구성원 기록하여 확인 서명

서식 제3호

※ 담당자 선지원의 경우 작성

사례 회의 확 인 서

1. 지원대상자 정보

성 명	성 별	생년월일	주 소	가구원수	연락처	기 타

2. 지원 내용

지원 물품		지원 금액	지원 사유	비 고
물품명	물품 구분
1)	2)	3)	4)	5)

3. 위와 같이 지원하였음을 확인함

2018.    .    .

확인 6)  1. 소속               직위                이름               (인)
2. 소속               직위                이름               (인)
3. 소속               직위                이름               (인)

◯ ◯ 동 주민센터

1)  지원한 물품명 작성    (예)식료품, 도배장판, 의약품, 병원진료비 등

2)  생계, 주거, 의료, 기타로 구분 작성

3)  물품 구입액(카드결제 영수증 금액)

4) 담당자 선지원 사유 구체적 기재

5) 기타 특이 사항 기재

6) 사례회의에 참여한 3인 이상의 구성원 기록하여 확인 서명

서식 제4호

※ 기준 초과자의 경우 작성

특 별 지 원 확 인 서

1. 지원대상자 정보

성 명	성 별	생년월일	주 소	연락처	기 타

2. 지원 사유

2018.    .    .

확인 1)  1. 소속               직위                이름               (인)
2. 소속               직위                이름               (인)
3. 소속               직위                이름               (인)

◯ ◯ 동 주민센터

1)  사례회의 3인 이상의 구성원 기록하여 확인 서명

서식 제4호

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서

1. 서울형  긴급복지 지원 대상자 인적사항

대상자 성명	생년월일	주 소

2. 개인정보 수집․이용․제공 동의자

동의자 성명	생년월일	대상자와의 관계	개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공을 동의함 (서명 또는 인)

1)  개인정보의 수집․이용에 관한 사항

○ 개인정보의 수집․이용 목적 : 서울형 긴급복지 및 타 복지 지원을 위한 목적으로 수집․이용됩니다.

○ 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 직업, 가구특성, 소득 및 재산현황, 주소, 전화번호,

휴대전화번호, 성별,  계좌번호 등

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간  : 복지 지원 제도에 대해 중복 지원 및 확인을 위한 증빙목적에

필요한 기간 동안 보존될 수 있습니다.

○ 위 개인정보의 수집 이용에 거부하실 수 있으며, 거부할 경우 서울형 긴급복지 지원이 불가함을

양해바랍니다.

동의함 □                 동의안함 □

본인은 상기 내용과 같이 「개인정보보호법」,「동법시행령」,「동법 시행규칙」에  의거한

본인의  개인 정보를  「서울형 긴급복지 지원제도」지원을 위해  제공하는 것에 동의합니다.

년     월     일

동작구청장 귀하