2018. 동작혁신교육지구

‘마을이 학교다’사업 콘텐츠 공모 신청 양식

▣ 사업신청 시 제출 서류(하나의 파일로 편집하여 제출)

붙임 1) 사업 신청서 1부

2) 이력서 및 관련 자격증 각 1부 - (주강사, 보조강사)

3) 개인정보수집 및 활용 동의서 1부

4) 서약서 1부

5) 단체[기관]현황 (사업자등록증 포함) - 해당자 제출

6) 교안서식(최소 5차시분)

※ 콘텐츠가 2개인 경우 사업 신청서 및 계획서 각각 작성

동   작   구

[붙임 1]

※ 문서작성 유의사항: 기본양식틀은 변경하지 않음 / 계획서에 사진첨부(6장)

글꼴: 신명 태명조 / 글자크기: 12point

2018.‘마을이 학교다’사업 신청서

신 청 자 기본정보 ※ 음영부분은 단체만 작성	단 체 명		대표자
	담 당 자		전 화
	휴 대 폰		e-mail
	주 소
	주요활동실적	• •
사 업 명 (주제)
사업목적
사업영역※1개만 표시	문화예술( ),체육( ), 진로( ), 인성교육( ), 심리정서( ), 탐구영역( ) 고전 및 인문학( ), 생태․환경( ), 기타( )
사업내용	※3줄 이내로 간략하게 작성(개조식)
수업장소 (주 소)	확보장소 또는 선정시 교육 예정 장소 사진 필수(붙임 2)
사업기간	2018. . . ~ . .			총 ( )회 진행 / 주( )회
사업대상				1회 수업가능 인원 수 ( ~ )
사 업 비	원(￦ )
2018년 동작혁신교육지구 ‘마을이 학교다’ 콘텐츠 공모에 참가하고자 붙임 서류를 첨부하여 신청합니다. 2018. . . 신 청 자 : (인) 동작구청장 귀하
※ 첨부서류 - 사업신청서 및 계획서 각 1부 - 이력서 및 해당자격증 사본 각 1부 - 개인정보수집 및 활용동의서, 서약서 각 1부 - 기관(단체) 현황 및 사업자등록증 각 1부 (단체) - 교안(최소 5차시분)

2018. ‘마을이 학교다’사업 세부내용

사업명

콘텐츠 안내
회 차 별 수업내용	차시	세부추진내용		소요시간	수행강사	비고
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	․ ․
	․ ․
강사	구분	성명	생년월일	연락처
	주강사
	보조강사
기대효과	⁃ ⁃ ⁃
운영관리 방안	참여자관리	⁃ ⁃
	안전관리	⁃ ⁃

소요예산
지출항목	계	산출내역	비 고
합 계
강 사 비
재 료 비

마을단체(개인) 소개
신청자격			사업자등록증
단 체 명			담 당 자
전 화			e-mail
주요활동 사업실적	• • • • •
참여강사 ( 이름 ) 주요이력	경력 및 자격	• • ★ (수상경력이 있을 경우 ★ 표시로 구분)
	마을학교 운영의지 (개조식)	• • •
참여강사 ( 이름 ) 주요이력	경력 및 자격	• • ★ (수상경력이 있을 경우 ★ 표시로 구분)
	마을학교 운영의지 (개조식)	• • •

※ 참여강사가 여러명일 경우 칸을 추가하여 작성(주강사/보조강사)

프로그램 관련 사진자료(4장 반드시 첨부)
사진첨부	사진첨부
사진설명	사진설명
사진첨부	사진첨부
사진설명	사진설명

※ 사진 첨부시 유의사항

① 결과물 또는 활동사진 위주로 제출

② 인물사진이 들어가는 경우 개인정보보호법, 초상권 침해 등에 위반되지 않도록 주의

③ 상담 등 관련 사진이 없는 경우 포스터 및 홍보사진으로 대체 가능

수업 장소 사진
사진첨부	사진첨부
사진설명(필요시)	사진설명(필요시)

[붙임 2]-강사별작성

이  력  서

사 진	이 름				생년월일
	이 메 일
	전화번호	자 택			핸 드 폰
	주 소
경 력 사 항
기 간			근 무 처			근 무 내 용
자 격 취 득 사 항
자 격 증 명			취 득 일			발 급 처
수 상 경 력
일 자			수 상 명			기 관
위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다.
2018년 월 일
성 명 (서명)

[붙임 3]

단체(기관) 현황

단 체 명
대표자명	(생년월일 : )
설립주체	(설립년도 : )
운영주체
주 소
대표전화		팩 스
홈페이지		e-mail
주된사업	• • • •
단체연혁	• • • •
2015-2017 사업추진 실 적	• • • •

[붙임 4]

개인정보수집 및 활용 동의서

우리 구에서는 2018.‘마을이 학교다’ 사업을 실시함에 있어 지역단체(개인, 기관, 단체) 강사의 개인정보를 수집 및 활용하고자 합니다.

각 강사의 개인정보는 동작구청, 마을, 2018년 마을교육사업위탁체에서 수집 및 활용됩니다.

[개인정보보호법]에 의거하여 위 내용에 대한 개인정보수집 및 활용에 대해 동의를 구하며, 동의하지 않을 권리가 있음을 알려드리나 동의하지 않을 경우 마을교육사업 및 혁신교육에 대한 사업 안내를 받지 못하실 수 있음을 알려드립니다.

※ 단체는 각 1개의 동의서를 작성하며 다음의 사항을 전제로 함 .

- 소속강사가 다수일 경우 상기 내용에 대한 모든 소속강사의 동의를 득함

- 기관, 단체의 동의자 대표는 상기 내용에 대한 모든 강사의 동의를 득함

- 동의자 대표는 사업계획서에 명시된 구성인력 중 1인이어야 함.

※ 개인은 주강사 개별 1부씩 작성함.(보조강사의 동의를 득한 것을 전제로 함.)

▣ 개인정보의 수집 및 활용

아래의 사항을 잘 읽어보시고 ☐ 안에 ✔ 표시하여 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집 및 이용목적	▪ 지역단체 강사정보 수집 및 DB 보유 - 동작구청, 마을 - 2018. 마을관련교육사업 위탁체
개인정보의 보유 및 이용기간	▪ 마을이 학교다 사업 시행기간
수집하는 개인정보 항목	▪ 성명, 생년월일, 주소, 연락처(자택, 사무실, 핸드폰), 메일주소, 경력, 자격취득, 수상경력

본인은 동작구 내 마을 교육콘텐츠를 제공하는 단체(개인, 기관) 강사로서 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

동의함 ☐        동의하지 않음 ☐

2018년       월       일

단체(개인, 단체, 기관)명 :

동의자(대표) :                    (인)

[붙임 5]

서   약   서

본인은 동작구청의 2018. 동작혁신교육지구『마을이 학교다』콘텐츠 공모와 관련하여 제출 서류의 제반사항을 사실에 근거하여 작성하였으며, 차후 사실과 다른 부분이 발견 될 시 이에 대한 책임을 지겠습니다.

2018년   월   일

서약자	단체(개인,기업,기관)명
	주 소
	단체 : 사업자등록번호 개인 : 주민등록번호		대표자	(인)

※ 주민등록번호 : 동작구 거주여부 확인용(개인의 경우 기재 필수)

동작구청장 귀하

[붙임 6] - 교안서식

(   차시) 교육계획안

교육명		강사명
신청자명(단체)		수업분야
교육목표
대상		시간
기자재 교보재

강의단계 (시간)	강 의 내 용	자료 및 유의점
도 입 ( )
전 개 ( )
정 리 ( )
기 타 (특이사항 등)