- 2018년도 강북구청 -

공무원단체보험 계약조건 및 유의서

Ⅰ		보험계약 일반사항

□ 개 요

계약기간 : 2018. 2. 16. 00:00 ~ 2019. 2. 15. 24:00

가입대상 : 맞춤형복지 적용대상 공무원(총 1,434명)【'17.12.14. 기준】

구  성

- 질병․육아․가사휴직자 등을 포함하여, 소속하고 있는 모든 공무원

- 대상 총인원 : 1,434명 (시간선택제임기제, 청경, 구의원, 공무직 포함)

총인원	남 자		여 자		비고
	인원수	평균연령	인원수	평균연령
1,434명	788명	47세	646명	39세

※ 단체보험가입대상자에 대한 인수거부(가입제한) 없으며, 인원수 및 가입자수는 바뀔 수 있음

보장범위 : 업무중․업무외(사생활)에 발생하는 재해 및 질병에 대해 하루 24시간, 계약기간까지 보장

보험료 적용 : 선택(안)별 평균연령 적용 남녀 분리단가 보험료

입찰공고의 추정가격은 평균연령 보험료를 적용한 남녀분리단가를 추정하여 산출된 금액이며, 추후 직원들 선택 변동에 따라 우리구가 납부할 총 보험료는 변동이 있을 수 있음

보험료 납부 : 보험업감독규정 제4-33조 5항에 의거 정부(지방자치단체도 포함)와 직접 체결한 보험계약과 정부가 보험료를 부담하는 보험계약에 대해서는 증권발행 후 1월까지 보험료 영수를 유예할 수 있다는 규정에 따라 1개월 이내 납부할 수 있음

가입 변경자 계약사항

-  가입자 신규, 해지, 근무처 변경 등 통보 : 수시

－ 보험효력 발생일 : 인사발령일자

－ 보험료 정산 : 인사발령 일자(신규, 전입, 전출, 퇴직)를 기준으로 소급(일할) 정산

․ 신규발령 및 전입자는 발령일자로부터 피보험자의 보장은 즉시 개시하고, 전출 및 퇴직자는 발령일자로부터 피보험자의 보장을 해지하며, 이에 따른 보험료 추가납입 및 환급 등은 ‘18년도 계약종료 후에 일괄정산

□ 계 약

최종낙찰자로 결정된 업체와 보험가입인원 확정시 체결

낙찰자 선정방법은 총액이 최저가인 업체로 선정

Ⅱ		보장보험 제안내용

□ 가입대상

구 분		남 (평균연령)	여 (평균연령)	비 고
기본 (사망, 후유장해, 질병진단)		788명 (47세)	646명 (39세)	인원 수 변동가능
선택	실손형	338명 (48세)	276명 (40세)
	정액형	450명 (46세)	370명 (39세)

□ 보장내용

구분		보장명		지급한도
기본 보장사항		상해 · 질병 사망 후유장해		최대 1억원
		암, 뇌졸중, 급성심근경색		최대 1천만원
선택 보장 사항	실손형	입원의료비		최대 1천만원
		3대 비급여특약	비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료	350만원 / 50회
			비급여주사료	250만원 / 50회
			비급여 MRI/MRA	300만원
	정액형	입원일당		2만원
		수술비		30만원

□ 보장범위

1		생명 ․ 상해 보장보험

보장범위 및 내용

- 질병사망(질병장해80%이상포함) 및 재해사망시 가입금액 지급

- 본인 재해로 인한 후유장해발생시 장해등급에따라 3~100%보장

- 건강검진 없이 기왕증, 현증자 보상 포함

- 동일인에게 상이한 지급 사유발생시 중복 보상

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

- 지급제한 사항 이외 모두 보장

지급제한(면책사항)

- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

- 전쟁, 기타 변란시 보험금 지급은 금융감독위원회 인가를 거쳐 감액 지급

2		특정질병진단 보장보험

보장범위 및 내용

- 암 진단시 : 1천만원 한도

‧ 일반암 진단시 : 1천만원

‧ 경계성 종양, 갑상샘(선)암 진단시 : 3백만원

‧ 상피내암, 기타피부암 진단시 : 1백만원

- 급성심근경색, 뇌졸중 진단 확정 시 : 1천만원 한도

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 지급

- 암, 급성심근경색, 뇌졸중 관련 면책기간 : 없음

※ 면책기간: 계약이후 암, 급성심근경색, 뇌졸중이 발견되어 보험사가 보장하지 않는 기간

3		입원의료비 보장보험

보장범위 및 내용

- 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)의 90%에 해당하는 금액과 비급여 부분의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액을 보상(단, 본인부담금의 나머지 10%와 비급여의 나머지 80%에 해당하는 금액의 합이 계약일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상함)

- 입원의료비(상해 및 질병 입원시) 1천만원 한도(각각의 상해 및 질병 당 한도임)

- 기왕증 및 현증자 보상(감독관청규정에 따름)

- 동일 상해․질병으로 입원시 횟수에 관계없이 한도 내 보상

- 피보험자가 입원치료중 보험기간이 만료되는 경우 계속중인 입원에 대하여 보험기간종료일로부터 180일 한도로 보상(단, 보험기간 종료일은 제외한 180일 산정)

- 모든 법정비급여 보상 : CT, MRI, MRA, 초음파, 선택진료료, 식대

- 입원 시 실제 사용병실과 기준병실과의 차액에 대하여 50% 공제 후 보상(1일 평균금액 10만원 한도)

- 피보험자가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해, 질병 당 1,000만원 한도로 보상

- 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함), 산후기로 입원한 경우도 상기 기준에 의해 보상. (단, 불임검사, 불임수술, 인공수정, 양수검사, 기형아검사 등은 제외)

- 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여 및

비급여 의료비

- 실손의료비 중복 가입시 비례보상

지급제한(면책사항)

- 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 단순한 질환

- 단순 코골음, 단순한 피로 또는 권태

- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

- 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 상해입원 시

- 핵연료 물질 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질의 방사성, 폭발성 사고(방사선 조사, 오염 포함)로 인한 상해입원 시

****-*전문등반, 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩으로 인한 상해입원 시

****-*모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행, 연습, 시운전으로 인한 상해입원 시

****-*선박승무원, 어공, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하여 발생한 사고로 인한 상해입원 시

- 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

- 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

- 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 등에 소요된 비용

- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트 렌즈, 보청기, 보조기 등 진료 재료의 구입, 대체 및 수선비용

- 진료와 무관한 제비용, 보신용 한약재, 고단위 영양제 투여, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사

- 한방물리요법(수기요법, 전자요법, 온열요법 등) 및 차멀미,비만, 금연 등 질병치료 이외의 목적으로 시술한 침술

- 인공수정

- 치아보철, 보존 , 금관, 틀니, 의치 및 임플란트로 인한 의료비

- 정신과질환 및 행동장애, 선천성 뇌질환, 비만, 비뇨기계 장애

- 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분

- 자동차보험(공제를 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 단, 본인부담의료비는 상기 입원의료비 보장범위 및 내용에 따라 보상

- 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외소재 의료기관에서   발생한 의료비

※ 상기 내용 외에 면책과 지급에 관한 사항은 보험사 해당 약관에 의거 보상

4		3대 비급여 특약

1. 비급여 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 보장보험

보장범위 및 내용

- 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여주 「도수치료· 체외충격파치료· 증식치료」를 받은 경우에 각 치료 횟수를 합하여 50회까지 연 350만원 한도에서 공제금액을 제외하고 보상

용 어	정 의
도수치료	치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합니다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위 * 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함
체외충격파 치료	체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
증식치료	근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위
공제금액	1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 350만원 이내에서 50회주)까지 보상

- 보상에 대한 기간 및 지급제한 사항은 보험사 약관을 준용함

2. 비급여 주사료 보장보험

보장범위 및 내용

- 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여주)에 해당하는 주사료를 부담하는 경우에 연 250만원 한도 내에서 공제금액을 제외하고 보상

용 어	정 의
주사료	주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대
항암제	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제제’* *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.
항생제 (항진균제 포함)	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대한 의약품 중 항원충제’* *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.
희귀의약품	식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의약품* *「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.
공제금액	입원․통원 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 250만원 이내에서 입원과 통원을 합산하여 50회까지 보상

- 보상에 대한 기간 및 지급제한 사항은 보험사 약관을 준용함

3. 비급여 MRI/MRA 보장보험

보장범위 및 내용

피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여 자기공명영상진단을 받은 경우에 보상에 연 300만원 한도내에서 공제금액을 제외하고 보상

용 어	정 의
자기공명 영상진단	자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) * 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함 (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」상의 MRI 범주에 따름)
보상대상 의료비	자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(조영제, 판독료 포함)
공제금액	1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 연간 300만원 한도 내에서 보상

- 보상에 대한 기간 및 지급제한 사항은 보험사 약관을 준용함

5		입원일당 보장보험

보장범위 및 내용

- 보험기간 중 발생한 상해 또는 질병으로 입원하였을 경우 입원하루당 2만원 지급

※ 단, 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 함

- 동일한 질병의 치료를 직접적인 목적으로 2회 이상 입원한 경우에는, 이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더하여 계산

- 동일한 질병에 대한 입원이라도 입원일당이 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 본다. 다만, 입원일당이 지급된 최종입원일로부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 입원일당이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봄

최초입원일			입원일당이 지급된 최종입원일			보상재개
				퇴원없이 계속 입원						…
	보상 (180일)			보상제외 (180일)			보상 (180일)			…

- 보장 개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중, 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 질병입원일당을 보상

- 본 보험은 정액형 보험이므로 개인이 별도 가입한 민간보험(사보험)과  중복 보상이 가능함

- 면책기간 없이 입원 당일부터 지급

- 건강검진 없이 기왕증자, 현증자 모두 포함

- 계약기간 내 업무 중·업무 외를 불문 모든 보험사고에 대해 본인과실 유무에 상관없이 보장

- 동일인에게 상이한 지급 사유 발생시에도 중복 보장

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

지급제한(면책사항)

- 피보험자의 기질성 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신 상실

- 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 지급

- 성병

- 알코올중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

- 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산,         불임시술, 제왕절개수술

- 위생관리, 미모를 위한 성형수술

- 피로, 권태, 심신허약등을 치료하기 위한 안정치료

- 정상분만, 치과질환

6		수술비 보장보험

보장범위 및 내용

- 보험기간중 질병 또는 상해의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우 30만원 보험금 정액 지급

- 수술은 병변부위를 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변부위를 노출시켜 수술하는 것(칼로 절개하여 수술하는 것)

- 여러 수술을 하였을 경우라도 동일한 신체부위가 아닐 경우 수술종류에 따라 중복 지급

- 건강검진 없이 기왕증자, 현증자 모두 포함

- 타 보험가입여부와 상관없고, 횟수 제한 없이 지급(중복보상)

지급제한(면책사항)

- 미용·정형상의 수술, 질병을 직접 원인으로 하지 않은 불임수술, 진단 검사

(생검, 복강경 검사 등)를 위한 수술 등은 제외

Ⅲ		입찰참가자격

보험업법 제4조에 의거 생명보험업(생명보험), 손해보험업(기타보험) 면허를  겸유하거나 기타 특별법에 의거 보험(공제포함)업을 영위하는 업체중 2018년 1월 현재 지급여력비율 100%이상 업체(단, 최근 1년 이내 금융감독원 종합 검사결과 문책경고업체 제외)

최근 1년 이내 감독관청으로부터 경영개선 명령을 받은 업체에 대하여는 원칙적으로 계약   참가자격을 제한하나 경영개선 명령을 받은 업체는 감독관청으로부터 받은 경영개선통과 안을 제출

공동이행 가능 - 2개 업체 이상이 컨소시엄을 구성하여 입찰에 참가할 경우 대표 업체를 선정하여 용역참가 신청을 하여야 하며, 참여인력 가운데 서비스 공급 총괄 관리책임 등을 비롯한 50%이상의 인력을 대표업체에서 맡아야 함

- 계약 시 공동수급체간 협정서 제출(공동 또는 분담이행방식)

단체보험 보험사 간 컨소시엄 구성 시에는 대표보험사를 선정하고, 보험계약 및 보험료 지급 등 우리구와의 모든 행정사항은 대표 보험사와 처리

보험회사는 본사조직만 계약 가능(금융감독위원회의 허가를 받은 외국보험회사 국내지점 포함, 보험사 임직원에 한함)

Ⅳ		기타사항

보험약관은 당해 계약조건을 반영하여 작성

계약체결 시 감독관청 인가서류 제출

(보험약관, 사업방법서, 감독관청 접수증 사본 등)

입찰보험료는 보험기간을 기준으로 각 선택안 별로 작성제출

- 기본 보장사항[생명 · 상해, 암, 급성심근경색, 뇌졸중)과 선택 보장사항(입원의료비, 3대 비급여특약, 입원일당, 수술비)로 각각 구분하여 제출

2018년 단체보장보험 서비스공급자 계약 체결전이라도 보험개시일 (2018. 2. 16. 00:00)부터 보험효력 소급 발생

보험사(계약업체)는 보험 가입자의 개인정보유출방지에 필요한 조치를 취하여야 하며, 정보의 유출로 발생한 사고에 대하여 모든 민․형사상 책임을 짐

예산사정에 따라 사업이 일부 변경될 수 있으며, 이 경우 입찰자에게 책임을 지지 않음