제15기 다산 아카데미 수강 신청서

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인적사항

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직   업

연 락 처

(자택)                    (휴대폰)

주  소

(도로명주소)

구 민

주소지: 서울 강북구

사업자

사업장: 서울 강북구

(사업체명 :                  ) ※사업자등록증 사본 제출

e-mail

지원

동기

도움을준매체

소식지	현수막	포스터	전단지	지역신문	지인소개	기 타

공지사항

ㅇ 국내 우수한 석학들의 특별강좌로 구성된 다산아카데미 과정의 면학분위기 조성과 예산 낭비 예방, 타인의 학습권 보장을 위해 중도포기 없이 학습에 참여할 수 있는지 심사숙고 후 신청

ㅇ 수료증  수여: 소정의 과정을 이수한 분에게는 강북구청장과 성신여자대학교 총장 명의의 수료증 수여

ㅇ 수강료 반환 및 감면사항

- 반환대상:서울특별시 강북구 평생교육진흥 조례 제21조 제1항 제3호에 의거 반환신청서 제출한 경우

- 감면대상:서울특별시 강북구 평생교육진흥 조례 제20조 제4항~ 5항에 의거 감면신청서 제출한 경우

·면제자:국민기초생활 보장법 및 주거급여법에 따른 수급자, 한부모가족지원법 제5조에 따른 지원대상자

·감면자(50%): 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 제6조에 따른 국가유공자와 그 유가족,

장애인복지법 제32조에 따른 등록된 장애인, 다둥이 행복카드를 소지한 세 자녀 이상

가정의 부모와 자녀

위와 같이 제15기 다산아카데미 과정의 수강을 신청합니다.

2018년    월     일

신청자               (서명)

강  북  구  청  장

성신여자대학교 평생교육원장  귀하

강북구 다산아카데미 개인정보 처리(수집·이용·제공) 동의서

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2018년    월     일

정보주체(신청인) 이름 :                 (서명)