(붙임5)

대  금  청  구  서

○ 계 약 건 명 : 저소득 독거어르신 야쿠르트 배달 및 안부확인 사업 대금지급

○ 계 약 금 액 : 금           원(￦           )

○ 청 구 금 액 : 금           원(￦           )

○ 계  약   자

∘ 주  소 : 서울 광진구            (☏          )

∘ 상  호 :

∘ 성  명 :

위와 같이 청구하오니 아래 계좌에 입금하여 주시기 바랍니다.

○ 계좌입금내용

은 행 명
계 좌 번 호
채 주 성 명
예 금 종 류

2018년    월    일

위 청구인    주 소 : 서울 광진구

(계 약 자)    상 호 :

성 명 :                     (인)

서울특별시광진구(분임)재무관 귀하