장기 등 기증희망자 등록신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
신청인	성 명					주민등록번호
	전화번호					전자우편주소
	주소
	정보수신 여부		[ ]전자우편 [ ]이동전화 문자메시지 [ ]우편물
신청내용	기증 형태 (중복 선택 가능)		[ ]뇌사 시 장기등 (신장, 간장, 췌장, 췌도, 심장, 폐, 소장, 안구) 기증 [ ]안구(각막) 기증 [ ]인체조직기증(뼈,연골,근막,피부,양막,인대,건,혈관,심장판막)
	장기등 기증희망자 표시 여부		운전면허증에 장기등기증희망자라는 사실을 표시하기를 원하십니까? [ ]예 [ ]아니오 ※ 운전면허증 신규발급, 갱신, 재발급 시 표시할 수 있습니다.
	법정대리인의 동의 (미성년자의 경우)		성명					주민등록번호
			관계					서명
「장기등 이식에 관한 법률」 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조와 「인체조직안전 및 관리에 등에 관한 법률」에 따라 본인은 숭고한 이웃사랑의 실천인 장기 등 기증희망 등록의 취지와 절차에 대 한 충분한 설명을 듣고 장기등기증희망등록자로 신청합니다.
년 월 일
					신청인		(서명 또는 인)
서울시 중구보건소장				귀하
첨부서류		1. 신청인이 미성년자인 경우: 동의하는 사람이 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인이 정신질환자나 지적장애인인 경우: 정신과 전문의가 본인 동의 능력을 갖추었다고 인정하는 소견서 1부 ※ 신청인 본인의 서명이 없는 경우에는 등록이 되지 않습니다.							수수료 없음