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	서울특별시어린이병원
수신자	내부결재
(경유)
제 목	진료비 추가 청구 [2017년 4월 건강보험 치과 외래]

2017년 4월 진료비 중, 건강보험심사평가원에 아래와 같이 추가 청구하고자

합니다.

○ 추가 청구 사유 :

당초 청구분의 심사평가원 심사결과 처분에 이의가 있어 재심 청구하였으나, 치과의

치식 처방 착오로, 심사평가원에서 전액 환수 처리되어 보완하여 추가 청구함.

○ 추가 청구 내역

진료 년월	형태	구 분			건수	청구액	비고
2017년 4월	치과 외래	당초 청구내역	당초 접수번호	4296726	1건	62,100원	치면열구전색 실제치식과 처방치식 상이. 46을 3D로 처방하여 수정 청구함.
			심사차수	20170605
			명세서 일련번호	31
		재심청구환수내역	정산차수	20170793
			정산 통보일	2017-07-24
계					1건	62,100원

붙   임 : 의사지시기록지 1부.  끝.

주무관							박정숙				원무팀장					김은중					원무과장					09/04 김성년
협조자
시행			원무과-13673										(						)		접수												(						)
우	06801					서울특별시 서초구 헌릉로 260																/			childhosp.seoul.go.kr
전화									/전송			02-570-8127					/														/	부분공개(6)