문서번호	간호부-9256
결재일자	2017.8.17.
공개여부	대시민공개
방침번호

						시 민
전문관		QI실장		서북병원장
송경옥		송은향		08/17 박찬병
협 조
	진료부장				서해숙
	간호부장				代임미숙
	약제부장				代김승혜
	원무과장				정태명

2주기 의료기관

인증조사관련 자체조사 및 평가 계획(안)

2017.8

서울특별시서북병원

(QI실)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	■	□
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
성별분리통계	● 성별분리통계 작성여부를 검토하였습니까? 예) 인적통계 남·여 구분, 수혜집단의 남·여 구분 등	□	■
일자리	● 일자리 창출 효과 및 일자리 수를 검토하였습니까? 예) 직·간접 채용, 취업알선, 전문인력양성, 창업지원 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업 홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
정 책 영문화	● 정책 영문화 및 해외홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 영문 제목‧요약, 해외 언론 보도, 외국어 홈페이지 등	□	■
바른 우리말	● 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까? 예) 스페이스, 플랜, 앵커시설, 거버넌스, 인큐베이팅, 매칭 등	■	□
결재문서공개	● 공개 여부를 “비공개”로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? 예) 정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호	□	■
지속 가능성	● 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? 예) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경의 보전 등	□	■

2주기 의료기관

인증조사관련 자체조사 및 평가 계획(안)

의료기관평가인증원에서 실시하는 2주기 의료기관 인증조사관련하여 체계적인 인증조사 대비를 위한 자체조사 및 평가를 실시하고자 함

Ⅰ		추 진 개 요

□ 근    거 : 의료법 제58조(의료기관 인증)

□ 조사기간 : ‘17.8.21(월)~24(목)

□ 조사대상

○ 직원, 무기계약직, 기간제근로자, 간병인, 환자, 환자보호자 등     인증조사에 관련된 대상자

□ 조사내용

○「2주기 급성기병원 인증조사 기준」조사 내용

※ 4개 영역(Domain)/13개 장(Chapter)/48개 범주(Category)/

94개 기준(Standard)/549개 조사 항목(Measurable Element)

□ 조사범위

○ 의무기록자료 퇴원환자 조사시행 6개월 전, 그 외 자료는 1년

□ 조사방법

○ 규 정 : 법규 및 관련 근거에 기반하여 규정 수립, 실제 수행             여부 확인

○ 위원회 운영 : 구성원, 역할, 정기적 개최 여부, 운영결과보고 확인

○ 계획 수립  : 수행기간, 필요시 운영예산 수립등을 고려하여

구체적인 내용 확인

○ 적격자에 의한 업무 수행 : 법, 인증기준, 의료기관 자체 기준에    의한 직무 기술서, 자격 교육 훈련 요구조건, 교육 훈련 이수     사항 확인

○ 추적조사 : 시스템 추적조사 및 개별환자 추적조사 실시, 해당                부서 점검 및 직원 질의 응답

Ⅱ		세부추진계획

□ 조사위원 구성

○ 조사위원1 : 진료부장(QI실장, QI팀장, 이영옥주무관)

○ 조사위원2 : 간호부장(감염감리실장, 간호행정팀장,                              감염감리실팀장, 현순필주무관)

○ 조사위원3 : 약제부장(약무팀장, 백은경주무관)

○ 조사위원4 : 원무과장(서무팀장, 원무팀장, 시설팀장, 건강증진팀장)

□ 인증조사 장소

○ 조사위원 집무실 : 중회의실

○ 조사위원 규정 및 문서 검토 등 : 대회의실

※ 필요시설 : 컴퓨터 4대, 프린터기, 복사기, 정수기, 냉장고 등

□ 부서별 준비 자료

○ 체크리스트 작성·배부 : QI실

○ 병원 현황, 질향상, 환자안전에 대한 운영 현황 발표 자료            및 경영진 인터뷰 준비 : 원무과

※ 각 부서 해당 내용은 해당부서에서 작성, 원무과 수합

○ 시스템 추적자료 준비

- 지속적 질 향상(총괄 QI실) : 4개 부서

- 의약품 관리(총괄 약제부) : 진료부, 간호부

- 인적자원 관리(총괄 원무과) : 진료부, 간호부

- 감염관리(총괄 감염감리실) : 4개 부서

- 시설 및 환경안전(총괄 원무과) : 4개 부서

- 의료정보/의무기록관리(총괄 원무과) : 4개 부서

※ 시스템 추적자료 준비시 각 부서에서는 관련 자료 총괄부서에 제출

○ Q&A 작성

- 부서별(진료부, 간호부, 약제부, 원무과)작성

※ 2주기 급성기병원 인증조사 기준(VER 2.1), 규정집, 인증준비 설명서 참고        □ 일정별 계획

○ 300병상 미만 종합병원, 100병상 이상 병원-4인4일

1일차(8.21)	조사위원1	조사위원2	조사위원3	조사위원4
08:00~08:30	조사위원 도착, 조사 준비(원무과)
08:30~08:45	2. 조사위원 및 의료기관 주요 관계자 소개, 조사방법 및 계획 소개(qi실장)
08:45~09:30	3. 병원 현황 및 질 향상 및 환자안전에 대한 운영 현황 발표(원장)
09:30~12:30	4. 규정 및 문서 검토(조사위원1,2,3,4)
12:30~13:30	점심 식사(원무과)
13:30~15:00	5. 개별환자 추적조사			6. 시설투어
15:00~16:00				개별환자 추적조사
16:00~17:00	7. 조사위원 결과종합 및 논의(주요 쟁점논의/조사일정조정)-qi실장
2일차(8.22)	조사위원1	조사위원2	조사위원3	조사위원4
08:30~09:30	8. 전일 결과보고 및 조사계획(QI실장)
09:30~12:30	개별환자 추적조사 (원무과장)	9-1.감염관리 (진료부장, 이영옥) 시스템 추적조사	개별환자 추적조사 (약제부장)	9-1.감염관리 (간호부장,감염팀장) 시스템 추적조사
12:30~13:30	점심식사
13:30~16:00	9-2 지속적 질향상 시스템 추적조사 (진료부장)	9-3 시설 및 환경안전 시스템 추적조사 (원무과장)	9-2 지속적 질향상 시스템 추적조사 (간호부장)	9-3 시설 및 환경안전 시스템 추적조사 (약제부장,시설팀장)
16:00~17:00	조사위원 결과종합 및 논의(주요쟁전논의/조사일정조정)-qi실장
3일차(8.23)	조사위원1	조사위원2	조사위원3	조사위원4
08:30~19:30	전일 결과보고 및 조사계획
09:30~11:30	9-4 의약품관리 시스템 추적조사 (약제부장)	개별환자 추적조사 (진료부장)	개별환자 추적조사 (간호부장)	개별환자 추적조사 (원무과장)
11:30~12:30	개별환자 추적조사 (약제부장)		10-1경영진 서류검토(간호부장,서무팀장)	9-3 시설 및 환경 안전ST 미진한 부분 현장방문(원무과장)
12:30~13:30	점심식사
13:30~15:00	9-5 인적자원관리 시스템추적조사(의사) -진료부장	9-5 인적자원관리 시스템 추적조사(간호사) -간호부장	9-5 인적자원관리 시스템 추적조사(기타)-원무과장	개별환자 추적조사 (약제부장)
15:00~16:00	10-2 경영진 인터뷰(원무과장)-qi실장
16:00~17:00	조사위원 결과종합 및 논의(주용쟁점논의/조사일정조정)-qi실장
4일차(8.24)	조사위원1	조사위원2	조사위원3	조사위원4
08:30~09:30	전일 결과보고 및 조사계획
09:30~11:00	개별환자 추적조사 미진한 부분 조사 (진료부장)	9-6 의료정보/의무기록관리 시스템 추적조사(원무과장)	개별환자 추적조사 미진한 부분 조사 (간호부장)	9-6 의료정보/의무기록관리 시스템 추적조사(약제부장)
11:00~12:30	퇴원환자 의무기록 검토(조사자 1,2,3,4)
12:30~13:30	점심 식사
13:30~16:00	11.조사의견 종합
16:00~17:00	12. 총평

Ⅲ		행 정 사 항

□ 원무과

○ 조사위원 안내, 식사 안내, 예산 집행 등

○ 컴퓨터, 프린터, 복사기 등 준비 및 설치

□ 전 부서에서는 조사항목별 해당분야 추적조사 대비 준비 철저

□ 각 부서별 자체조사 위원 조사 일정 근무조정

Ⅳ		향 후 일 정

□ 자체 모의조사 결과 분석 보고(확대간부회의) : ‘17.8.29(화)

□ 외부 모의조사·컨설팅        : ‘17.9.5(화)~9.8(금)

□ 의료기관 평가인증원 인증조사 : ‘17.11.28(화)~12.1(금)

별도 첨부 : 조사기준 및 항목별 조사지   끝.