2017년도 청소년 교류캠프 참가신청서(안)

희망 캠프 지역을 적어 주세요 (강북구, 충남 당진시, 전남 보성군)			1지망			2지망		3지망
참가자 성 명				생년월일
학교명				학년 - 반
주 소
연락처	보호자 성 명				집전화)
					휴대전화)
	학 생	휴대전화) e-mail)
위와 같이 「강북구 청소년 교류캠프」 참가를 신청합니다. 2017년 월 일 신 청 인 (인) 보 호 자 (인) 강북구청장 귀하
개인정보 제용 동의서	○ 강북구 교류캠프 운영에 필요한 참가자 및 보호자 성명, 참가자의 생년월일, 연락처 등 개인정보 제공 및 이용에 동의합니다. ○ 프로그램을 주관하는 시립강북청소년관에 개인정보가 제공됩니다. ○ 프로그램 종료시 개인정보는 파기됩니다. ○ 청소년활동시행령 제33조의2에 따라 교류캠프 프로그램 진행(여행자보험 가입)에 필요한 고유식별정보 처리 동의를 구합니다. ※ 개인정보 수집·이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 교류캠프 참여에 불이익이 있을 수 있습니다. 보 호 자 (인)

■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2014.7.21>

건강상태 확인서(개인)

1. 참가자명 :

2. 성별 :

3. 청소년수련활동

신고번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명
	강북구 / 시립강북청소년수련관	2017년도 강북구 청소년 교류캠프

4. 건강상태(질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

년       월       일

보호자                         서명 또는 (인)

- 2017년 강북구 청소년교류캠프 -

자 기 소 개 서

○ 작 성 자 :                학교     학년    반       이 름 :

※ 자신에 대하여 간단히 소개해 봅니다.

※ 이번 캠프는 어떻게 알게 되었나요? 참가를 결정하게 된 이유는?

※ 이번 캠프를 참여하는 마음가짐과 각오를 표현해 보세요.

※ 이번 교류활동에서 자매도시 청소년에게 꼭 해 주거나 보여주고 싶은 것이 있다면?