결재	주무관	팀 장		간호과장		간호부장
	신미경	박정선		김남희		06/19 강영자
협 조	이복남

41병동 QI활동

결과 보고 (4,5,6차)

보 고 명

“ 투약오류감소와 투약안전간호를 위한 개선활동 ”

2017년 41병동 QI활동 4,5,6차 결과 보고

일    자

▶ 4차 - 2017. 3. 7.(화) 15:00 ~ 16:00

▶ 5차 - 2017. 3. 17.(금) 15:00 ~ 16:00

▶ 6차 - 2017. 3. 23.(목) 15:00 ~ 16:00

주요안건

▶ 4차 : 투약안전간호 인지도 설문조사 관련 병동 교육 및 간담회

▶ 5차 : 투약오류 관련 41병동 사전 인지도 조사 실시 및 결과 보고

▶ 6차 : 투약오류 관련 근접오류 보고 활성화 방안 위한 간담회

주요내용주요내용

4차 : 투약안전간호 인지도 설문조사 관련 병동 교육 및 간담회

▶ 투약안전간호 인지도 설문조사 관련 병동교육

- 일  시 : 2017. 3. 7.(화) 15:00 ~ 16:00

- 장  소 : 41병동 간호사실

- 참석자 : 41병동 팀장, QI 간사 신미경 외 41병동 간호사 5명

▶ 논의 내용: 투약안전간호 위한 자료수집에 활용할 투약오류의 인식과

경험에 대한 인지도 측정 설문 조사지 설명

• 측정도구 설명 : 본 연구의 설문지는 투약오류의 경험과 인식의 도구를

이용하여 재구성한 26개 투약오류 사례임 (붙임1)

⓵ 투약오류 인지 ⓶ 투약오류 경험 유무 ⓷ 투약오류 발생원인

⓸ 투약오류 개선방안 ⓹ 투약오류 위해도 인식

⓺ 투약오류보고 장애요인(발생가능성 & 개선가능성)

⓻ 환자 안전예방 보고 시스템

⓼ 일반적 사항(근무경력, 근무기간, 학력, 지위)

• 측정방법 설명 : 자료분석은 빈도와 백분율로 비교․분석함

▶ 기대효과 및 향후계획

- 1) 투약오류에 대한 인식 및 경험 확인하는 체계적인 접근방법

- 2) 투약시 가장 중요한 5R 중요성 강조

- 3) 투약안전간호를 위한 개선활동 사항

- 4) 사업 전, 사업 후 9개 병동 간호사 대상 총 2회 실시 예정

5차 : 투약오류 관련 사전 인지도 조사 실시 및 결과 보고

▶ 투약오류 인식 관련 인지도 조사 실시

1) 기  간 : 2017년 3월 7일(화)~3월 11일(토)(5일간)

2) 대  상 : 41병동 12명 간호사 전체

3) 내  용 : 본 연구의 설문지는 투약오류의 경험과 인식의 도구를

이용하여 재구성한 26개 투약오류 사례임

( 투약오류 인지, 경험, 위해도 인식 등 )

4) 방 법  : 자료분석은 빈도와 백분율로 비교․분석함

5) 결 과  :

① 투약오류의 인식과 경험은 인식이 낮았던 문항에서 투약오류 경험이

높은 빈도로 많이 나타남

② 투약오류에 대한 인식을 향상시킬 수 있는 간호 교육프로그램 개발 및

효과에 대한 연구 필요

③ 투약오류의 원인을 분석하여 임상에 근접한 교육 프로그램 개발 및

표준화된 지침 필요

▶ 논의 내용: 투약오류 인식 관련 설문조사 결과 보고 (붙임2)

<그림1> 41병동 간호사가 생각하는 5대 심각한 투약 오류

<표1> 41병동 간호사의 투약오류 인식과 경험현황

N=12

내 용	투약오류 인식함	투약오류 경험있음
	명(%)	(%)
1. 투약시간이 다른 경구약을 한꺼번에 줌	12(100)	2(18)
2. 의사의 처치지에 투약 중지된 약을 미처 확인하지 못하고 투약함	12(100)	1(9)
3. 처방된 약과 다른 약을 투여함	12(100)	1(9)
4. 다른 환자에게 투약을 함	12(100)	1(9)
5. 약을 빠트리고 투약하지 못함	12(100)	3(27)
6. 투여경로가 잘못되어 투약함	12(100)	1(9)
7. 용량을 과다 용량으로 투약함	12(100)	1(9)
8. 용량을 과소 용량으로 투약함	12(100)	2(18)
9. 유효기간이 지난 약물을 투여함	12(100)	1(9)
10. 의사의 처방오류를 미리 발견하지 못하고 투약함	10(91)	2(18)
11. 의사처방 (입력)내용을 잘못 베껴 씀 (구두지시 등)	10(91)	2(18)
12. 의사가 처방한 제형 이외의 제형을 투약함	10(91)	0
13. 환자가 처방된 약을 잘못 복용함	10(91)	2(18)
14. 정확한 투약시간보다 이른(1시간이상) 시간에 투약을 함	9(82)	2(18)
15. 환자가 투약하도록 받은 약을 복용하지 않음	9(82)	1(9)
16. 식염수나 증류수를 섞어 정맥 주사하는 경우 섞는 식염수나 증류수의 양에 약간의 차이가 났으나 그냥 투약함	8(73)	3(27)
17. 투약부작용에 대해 확인하고, 특별한 증상에 대해 보고는 했으나 기록을 하지 않음	8(73)	0
18. 정확한 투약시간을 약간 지나서(1시간이상) 투약함	8(73)	3(27)
19. 의사의 처방전 기입(입력) 오류를 미리 발견하지 못하고 내보냄	8(73)	1(9)
20. 환자나 보호자에게 약을 건네주고 복약여부를 확인하지 않음	7(64)	0
21. 투약 전에 미리 의무기록 서명란에 투약사실을 기재함	7(64)	6(55)
22. 증류수나 식염수 등을 섞어 투약하는 경우 약제용기의 겉을 소독솜으로 닦지 않고 증류수를 넣어 희석함	6(55)	0
23. 투약사실을 자신의 근무시간 내에 기재하지 않고 퇴근함	6(55)	3(27)
24. 투약 후 환자에게 나타난 투약증후에 대해 확인하지 않음	6(55)	2(18)
25. 분할하여 먹는 물약을 한꺼번에 환자에게 주고 일정량 먹도록 교육함	5(45)	0
26. 의사의 구두처치오더를 그대로 수행하고, 즉시 정식문서(written)로 받지않음	5(45)	2(18)

6차 : 환자안전사고 관련 근접오류 보고 활성화 방안 위한 간담회

▶ 환자 안전사고 보고 관련 병동교육 (붙임3)

- 일  시 : 2017. 3. 23.(목) 15:00 ~ 16:00

- 장  소 : 41 병동 간호사실

- 참석자 : 41병동 팀장, QI 간사 신미경 외 41병동 간호사 6명

※ 본원 최근 3년간(2014년~2016년) 등급별 환자안전사고 발생현황 결과

투약 오류사고 대부분이 level 0~level 2에 해당하는 근접오류임

※ 본원 최근 3년간(2014년~2016년) 등급별 환자안전사고 발생현황 결과

보고건수	2014년	2015년	2016년
안전사고발생(건수) (근접+위해+적신호)	30	8	56
위해사건이상(%)	14(47)	7(87)	6(11)
근접오류(%)/투약오류(%)	16(53)/4(13)	1(13)/0(0)	50(89)/8(14)

- 내  용 :

1) 환자 안전사고의 정의

□근접오류, 위해 사건, 적신호 사건

2) 환자 안전사고 등급

□0등급(사고 발생 전) ~ 7등급(사망)

3) 환자 안전사고 보고체계

□분류기준, 보고체계, 보고절차 등

4) 환자 안전사고 종류 및 근접오류 사례

□ 투약, 의료기기, 병원환경, 감염 등

▶ 논의 내용 : 환자안전사고 및 투약오류 관련 근접오류 보고 활성화 및

전년도 대비 근접오류 보고율 20% 향상 방안 논의

1) 기  간 : 2017년 1월~ 10월 중 총 보고 건수

2) 대  상 : 41병동 간호사 전체

3) 내  용 : 병동내 실시한 투약오류 관련 인지도 조사 결과 참고

⓵ 미비한 투약 오류 보고율 장애요인 분석

⓶ 근접오류 및 위해, 적신호 사건 보고 활성화 및 보고율 향상 위한 개선 계획

⓷ 투약 오류 감소와 투약 안전 간호를 위한 구체적 개선활동 계획

⓸ 병동교육 실시 – 투약오류 관련 등급에 따른 사고의 이해 및 보고 방법, 절차 숙지

⓹ 투약오류에 대한 인식 향상 교육 프로그램 개발 및 실제 임상에서             쉽고 효율적으로 활용할수 있는 도구 개발 계획

향후계획관련사진

투약오류 인식 관련 사전 인지도 설문조사 실시 예정

- 일 시: 2017년 4월 중

- 대 상: 31,32,33,34,42,43,51,61 총8개 병동 간호사

2017년 3월~4월 중( 사업 전 ), 10월( 사업 후 ) 총 2회 실시 예정

투약오류 관련 직무교육 실시 예정

- 일 시: 2017년 4월 중~

- 대 상: 9개 전병동 간호사

- 내 용: 투약오류의 정의 및 투약사고 발생 시 대처법, 보고체계, 보고절차

등에 대한 동영상 및 PPT 제작 및 교육

인지도 설문조사 관련 병동교육

환자 안전사고 보고 관련 병동교육

Team 41W name: Mistake 비무장지대

첨 부

1. 투약안전간호 인지도 설문조사지 1부.

2. 투약안전간호 인지도 측정조사 결과지 1부.

3. 환자 안전사고 보고 관련 병동교육 자료 1부.

끝.