황학동 · 더블역세권 장기발전계획 수립 지역별 주민참여단 참가 신청서
	접수번호	2017-
	성 명			생년월일 :		19 년 월 일
	거주주소	(시/도) 구 동 (번지/아파트)
	활동참여 신청지역	더블역세권 지역					황학동 지역
		□ 신당동 □ 다산동 □ 약수동	□ 청구동 □ 신당5동 □ 동화동				□ 황학동
	연관사항	□ 자가소유 거주자 □ 세입자(전세, 월세 등) □ 임차 상인			□ 토지, 주택소유자(비거주) □ 상가 소유자(비거주) □ 생활권자(직장, 학교 등)
	점포위치	※ 계획대상지에서 장사하시는 분은 점포 위치를 기입하여주세요 예) 황학동 중앙시장 ○○○호, 중구 다산로 181, 뚜레쥬르 청구역 점
	전 화			E-mail
상기 본인은 “황학동 및 더블역세권 종합발전계획 수립”을 위한 주민참여단 참가를 신청합니다. 아울러, 주민참여단 회원으로 선정된 후에는 관련 회의 및 교육과정에 성실히 참여할 것을 약속합니다.
신청일 2017. 6. . 신청자 (서명) 서울특별시 중구청장 귀하