Ⅰ.사   정

Ⅰ-1. 욕창 위험 사정

1. 욕창위험 사정은 다음 시기에 실시한다.

1) 입원 시

2) 정기적

· Braden scale 9점이하 2주에 1회 재평가, 10점 이상 월 1회 재평가

3) 대상자의 상태 변화가 있을 때

2. 욕창위험을 사정하기 위해 임상적 판단과 함께 타당하고 신뢰할 말한 욕      창 위험사정도구를 사용한다.(Braden scale)

3. 욕창위험사정을 위한 신체검진에는 다음을 포함한다.

1) 체액(예; 소변, 대변, 땀, 삼출물, 타액 등 ) 으로 인한 과다한 습기

2) 영양상태

· 현재 체중과 평상시 체중

· 키

· 체질량지수

· 단백질과 수분 섭취 등

3) 영양상태에 영향을 주는 요인

· 의도하지 않은 체중감소

· 섭취 장애

· 내외과적 질환

· 약물로 인한 흡수장애 등

4) 피부상태

· 피부온도

· 피부색

· 피부 탄력성

· 피부습도

· 피부손상

5) 마찰과 전단력

6) 자세의 적절성

Ⅰ-2. 피부/욕창상처 사정

5. 욕창의 위험이 있는 환자에게 발적이 있는 지 정기적으로 피부를 관찰한      다.

6. 피부색이 짙은 대상자는 피부 발적 외에 추가로 국소 부위의 열감, 부종,     경결을 포함하여 사정한다

7. 적어도 매주 욕창상처의 상태를 사정한다.

8. 욕창상처 사정에는 다음 내용을 포함한다.

· 해부학적 위치

· 상처 크기(길이, 너비, 깊이 등)

· 잠식과 동로(터널)의 유무

· 욕창 분류

· 기저부의 상태

· 삼출물 특성(양상, 양 등)

· 상처 가장자리

· 상처 주위 피부

· 상처 보유 기간

· 통증 유무와 특성

· 감염 유무와 특성

9. 욕창상처의 치유 정도는 욕창치유 사정도구를 이용하여 평가한다.

10. 욕창상처의 상태에 대해 기록한다.

Ⅱ-1. 피부 관리

11. 욕창 예방을 위해 마사지를 하지 않는다.

12. 욕창 위험이 있는 피부를 강하게 문지르지 않는다.

13. 피부 손상의 위험을 줄이기 위해 건조해진 피부에 보습제를 사용한다.

Ⅱ-2. 실금/실변 관리

14. 대상자에게 맞는 배뇨와 배변관리를 계획하고 적용한다.

15. 실금으로 오염된 피부는 적정 산도(pH 4.5-6.5)를 유지하는 세척제나 부      드러운 티슈나 천을 사용하여 자극되지 않도록 세척한다.

16. 피부를 보호하기 위해 피부 세척 후 피부보습제, 피부보호크림, 보호필름      을 사용한다.

17. 실금이 있는 경우 흡수성이 좋은 언더패드나 실금용 팬티를 사용하되,       실금 여부를 자주 관찰한다. 단, 실금기저귀는 실금피부염 유발 가능성이      높으므로 권장되지 않는다.

Ⅱ-3. 영양과 수분공급

18. 대상자의 영양 상태나 영양 상태에 영향을 줄 수 있는 요인 등을 사정한      다.

19. 영양상태, 음식섭취능력, 욕창위험정도에 맞추어 영양 보충을 계획하고       적용한다.

Ⅱ-4. 체위변경

체위 변경 계획

20. 신체 취약한 부분에 압력이 가해지는 기간과 크기를 줄이기 위해 대상자      의 상태에 맞게 개별화된 체위변경 계획을 수립한다.

체위 변경 빈도

21. 지지표면의 유무에 상관없이 주기적으로 체위변경을 실시한다. 이 때, 체       위변경 횟수는 대상자의 상태와 지지표면의 특성을 고려하며, 관습적으       로 결정하지 않는다.

22. 뼈 돌출부위는 압력 재 분산을 위해 해당부위별로 좀 더 자주 체위 변경       한다.

Ⅱ.욕창 예방과 관리

체위 변경 방법

23. 뼈 돌출부위는 압력 재 분산을 위해 해당부위별로 좀 더 자주 체위 변경      한다.

24. 체위 변경으로 특정 부위의 압력이 경감되거나 재 분산되도록 한다.

(바닥과 닿은 면적 넓히기)

25. 이전 체위로 인해 붉어진 부위 또는 욕창이 있는 부위로 다시 눕히거나       앉히지 않는다.

26. 욕창부위가 침대표면에 직접 닿아 압력을 받지 않도록 한다.

27. 대상자를 끌지 말고, 필요하면 보조기구를 이용 한다.

28. 비창백성홍반(Non-blanchable erythema)이 있는 뼈 돌출부위가 눌리지       않도록 한다.

29. 발꿈치가 침대표면에서 떨어지도록 베개나 쿠션을 적용하는 경우 종아리      아래 넓게 적용하여 발목에 압력이 집중되지 않도록 한다.

30. 체압 분산, 안정성, 편안함, 적응성을 평가한다.

31. 피부가 접히거나 심하게 당겨지지 않도록 한다.

32. 의료기기(예: 산소마스크, 튜브 등)가 피부를 누르지 않도록 한다.

33. 뼈 돌출부위(무릎, 발목 등)끼리 직접 맞닿지 않도록 베개나 쿠션 등의        지지표면을 사용한다.

34. 온열장비(예: 열패드, 침대온열기 등)가 욕창호발부위나 욕창에 직접 닿지       않도록 한다.

35. 침상머리 부분을 올려야할 경우 금기가 아니라면 머리와 발을 30도 올린      자세나 엎드린 자세를 하여 전단력을 줄이며, 옆으로 눕힐 때는 대전자가      직접 닿지 않도록 30도 이하의 측위를 한다.

36. 좌위를 하는 경우 천골과 미골에 압력과 전단력이 가해지므로 침상 머리       상승을 피하고,  앉아있는 시간을 제한한다.

37. 둔부나 대전자에 욕창이 있는 대상자는 압력관리가 가능한 경우에 제한       적으로 좌위를 허용한다.

38 체위를 변경할 때 마다 새로운 병변은 없는지 확인한다.

39. 체위변경 방법, 빈도, 자세, 그리고 체위변경 후 결과에 대한 평가에 대      해 기록한다.

Ⅱ-5. 압력 재 분산(지지표면 활용)

40. 지지표면은 압력 재 분산, 전단력 감소, 미세피부환경(microclimate) 조       절 등을 목적으로 사용한다.

41. 지지표면을 결정하기 위해서 대상자 특성과 제품의 특성에 대해 파악한다.

42. 지지표면 사용전과 사용 중에 지지표면이 대상자의 요구에 부합되고, 제       대로 작동하는지 지속적으로 확인한다.

43. 지지표면 사용으로 발생할 수 있는 문제점을 확인하고 예방한다.

44. 지지표면에 맞는 실금 패드와 체위유지 용품을 선택하고, 침대 위에 불       필요한 린넨과  패드를 올려두지 않는다.

45. 의료기관에서 사용하는 일반 매트리스 대신 압력 재 분산 지지표면, 특       히 높은 사양의 폼 매트리스 사용을 권장한다.

46. 지지표면의 공기 셀 직경은 10cm 이상인 것을 사용한다.

47. 체위변경이 어려우며 욕창발생 위험이 높은 대상자는 능동적 지지표면

(active support surface)*을 사용한다.

*기계와 연결되어 교대로 공기 주입이 가능한 매트리스 또는 오버레이

48. 욕창이 있는 경우 기존에 사용하던 지지표면에 비해 압력 재 분산, 전단       력 감소, 미세  피부 환경 조절 능력이 더 우수한 제품으로 교체한다.

49. 인조 양가죽 패드, 링이나 도넛 모양의 지지표면은 닿는 부위의 혈액순       환을 방해하므로 사용하지 않는다.

Ⅱ-6. 상처세척

50. 드레싱을 교환할 때에는 상처와 상처주위피부를 세척한다.

51. 상처세척에는 생리식염수나 증류수를 사용한다. 단, 오염이나 감염상처,       삼출물이나 부착물이 많은 상처에는 필요하다면 계면활성제가 포함된 세       척제를 사용할 수 있다.

52. 상처세척을 위해 피부소독제나 세포독성 제품은 피한다.

53. 상처를 세척할 때 상처부스러기가 제거될 수 있도록 충분한 압력을 가하      되, 조직이 손상되거나 상처로 세균이 침입되지 않도록 한다.

54. 상처세척제는 대상자에게 편안함을 주고 혈관수축이 일어나지 않도록 실      온 상태로 유지하여 사용한다.

55. 상처세척제는 제품설명서에 따라 보관하고, 사용한 세척제는 교차오염을       줄이기 위해 제품설명서 및 기관의 지침에 따라 폐기한다.

Ⅱ-7. 드레싱

56. 욕창상처에 대한 드레싱 계획을 수립할 때는 다음 사항을 고려한다.

· 상처의 원인, 간호의 목표와 상처간호의 원칙

· 대상자의 전신적 건강상태

· 상처의 특성: 위치, 크기, 깊이, 잠식(undermining), 통증, 삼출물의 형태      와 양, 감염 유무 및 위험, 조직의 유형, 상처치유 시기, 재발 위험

· 드레싱의 교환 빈도, 외형

· 드레싱 담당자의 능력과 시간, 드레싱 할 장소

· 드레싱 제품의 특성과 비용

57. 드레싱을 교환할 때는 상처를 사정하고 드레싱 계획이 적절한지 확인한다.

58. 드레싱 교환 빈도를 결정할 때 다음 사항을 고려한다.

· 상처 상태

· 대상자 상태

· 드레싱 상태

· 가족이나 대상자, 의료인 등의 요구

· 제품설명서에 제시된 드레싱 교환 시기 등

59. 드레싱 제품을 선택할 때는 다음 사항을 고려한다.

· 드레싱 제품의 특성(적응증, 금기증, 상처기저부의 습윤 상태 유지 정도)

· 삼출물 조절능력, 피부통합성 유지능력

· 정상적인 상처온도 유지능력

· 외부의 미생물로부터 오염을 예방능력

· 물리적, 화학적, 드레싱 제거 시 손상예방능력

· 사용의 간편성, 비용과 시간의 효용성, 대상자의 선호도

· 드레싱제

① 습기 (삼출물) 흡수 : 하이드로화이버, 알지네이트,거즈

② 적합한 습기 유지 : 폼, 하이드로,콜로이드, 투명 필름

③ 습기 제공 : 하이드로겔

60. 드레싱은 상처부위의 특성에 맞게 적절한 습윤 상태를 유지한다.

61. 깊이가 깊은 공동(cavity)이 있는 상처는 사강(dead space)을 감소시키       기 위해 채우는 드레싱(filler dressing) 을 한다.

62. 깊이가 얕은 상처나 채우는 드레싱의 이차 드레싱은 덮는 드레싱(cover       dressing)을 한다.

63. 삼출물이 많은 상처에는 상처로부터 과도한 습기를 흡수하여 적절한 습       윤 상태를 유지하도록 습기를 흡수하는 드레싱을 한다.

64. 매우 건조한 상처에는 상처가 적절한 습윤 상태를 유지하도록 습기를 제      공하는 드레싱을 한다.

65. 발뒤꿈치 등에 생긴 감염이 없는 허혈성 상처에는 습기를 제공하는 드레      싱을 하지 않는다.

66. 상처주위피부가 건조하여 손상이 되는 것을 예방하기 위해 상처기저부에      접촉할 수 있는 적절한 크기와 흡수력을 가진 드레싱을 사용하거나, 피부      보호제(skin barrier)를 사용한다.

67. 항문 근처에 부착된 드레싱은 유지가 어려우므로 자주 관찰하고, 필요시      신체 모양에 부합되게 오려 드레싱이 상처부위에 잘 유지되도록 한다.

Ⅱ-8. 괴사 조직 제거

68. 상처부위의 세균오염정도를 감소하기 위해 괴사된 조직을 제거한다.

69. 괴사조직 제거여부와 방법은 다음 사항을 고려하여 선택하며, 필요시 상       처전문가에게 의뢰한다.

· 상처관리의 목표(예: 치유 또는 유지)

· 대상자의 상태(예: 말기환자, 통증, 출혈경향, 선호도 등)

· 상처와 상처주위피부의 상태

· 괴사조직의 양과 위치

· 삼출물의 양과 특성

· 괴사조직을 제거할 수 있는 기구나 드레싱의 이용가능성 등

· 간호사의 능력 또는 기관의 업무 위임 정도

70. 괴사 조직을 제거할 수 없는 경우, 감염증상(예: 홍반, 압통, 부종, 화농,      악취 등)이 나타나는 지 매일 사정하고, 필요시 상처전문가에게 의뢰한다.

Ⅱ-9. 감염관리

71. 드레싱을 교환할 때 대상자의 감염가능성, 상처의 감염가능성, 상처의 국      소 감염증상을 확인하고, 감염이 의심되면 의사와 상의한다.

72. 상처의 감염가능성이 높은 지 다음 사항을 사정한다.

· 괴사조직이나 이물질의 존재여부

· 오래된 상처

· 크거나 깊은 상처

· 지속적으로 오염에 노출된 상처(예: 항문 근처)

73. 상처의 국소감염증상이 있는 지 다음 사항을 사정한다.

· 2주간 치유 징후가 없음

· 약한 육아조직

· 악취

· 상처의 통증 증가

· 상처 주위 조직의 열감 증가

· 상처 삼출물 증가

· 상처 삼출물 특성 변화(예, 혈성 배액이나 화농성 배액이 새로 발생)

· 상처 기저부에 괴사조직 증가

· 상처에 주머니(pocket)나 다리(bridging) 모양 형성

감염예방

74. 상처감염을 예방하기 위해 대상자를 최적의 신체 상태로 유지한다.

75. 상처부위가 오염되지 않도록 한다.

감염관리

76. 상처를 세척하고 괴사조직을 제거하여 상처부위의 세균오염정도를 감소       시킨다.

77. 국소적 농양은 배액 한다.

78. 치유가 잘 되지 않는 상처, 심하게 균 집락화가 진행된 상처는 상처에       적합한 피부소독제를 제한된 기간 동안 사용할 수 있다.

79. 상처 관리시 적절한 청결술, 무균술, 표준주의지침을 준수한다.

Ⅱ-10. 통증관리

통증사정

80. 통증사정도구는 타당도와 신뢰도가 높은 것을 선정한다.

81. 통증 사정시 신체적 언어와 비언어적 단서를 모두 포함한다(예: 통증과        관련된 신음소리, 얼굴 찡그림 등).

통증예방

82. 올바른 체위변경이나 지지표면을 사용하여 통증을 예방하거나 경감할 수       있다.

83. 상처 기저부를 습윤 상태로 유지한다.

84. 모든 상처를 조심스럽게 다루어서 통증을 최소화한다. 세척시에 물로 강       하게 씻어 내거나 문지르는 것을 피한다.

85. 의사의 처방에 따라 통증을 유발할 수 있는 드레싱(예: 거즈 드레싱)을       줄이고 잦은 드레싱 교환을 피한다.

86. 비접착성 드레싱 제재와 피부보호제품을 사용하여 통증을 줄인다.

87. 의료인을 대상으로 하는 욕창예방, 욕창 치유와 재발 방지를 위한 교육      프로그램을 개발하고, 이들의 수준에 맞는 정보를 제공함으로써 실제로       간호현장에서 적용하도록 한다.

88. 의료인을 대상으로 구성된 교육프로그램은 다음 내용을 포함한다 .

· 다학제 팀의 역할

· 욕창의 병태생리와 예방전략

· 욕창발생원인과 관련 요인

· 욕창 분류체계

· 욕창과 다른 상처 구별 방법

· 욕창위험, 상처사정

· 욕창관련 의료기기의 선택과 활용)

· 상처치유 원리

· 욕창예방과 관리 전략의 개발과 수행

- 압력 재 분산 방법

- 조직파괴 위험을 줄이기 위한 체위변경과 이송

- 지지표면의 활용

- 실금, 감염 관리

- 조직통합성과 관련된 영양보충 원칙

- 제품선택 ( 예 : 지지표면, 드레싱, 국소항생제 등 )

- 세척과 괴사조직제거

- 통증의 원인 , 사정 , 관리

- 수술환자의 욕창예방과 관리

· 간호사 교육과 효과평가

· 욕창예방과 관리에 대한 정확한 기록방법

Ⅲ.간호사 교육