[별지 제6호서식]                                            (제17조제1항 관련)

<앞   면>

옥외광고물 등 안전점검 검사서
신청인	① 성 명		② 생 년 월 일
	③ 업 소 명		④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소		⑥ 검 사 구 분	신규․갱신․변경
⑦ 광고물등허가 일자 및 번호			⑧ 광 고 물 등 의 종 류
⑨ 표시위치 또는 장 소			⑩ 광 고 물 등 의 규 격
⑪ 신 청 일 자			⑫ 검 사 일 자
검 사 내 용
검 사 의 견
안 전 도		합 격, 불 합 격
「옥외광고물 등 관리법 시행령」제37조 및「서울특별시 동작구 옥외 광고물 등 관리조례」제17조제1항에 따라 안전점검을 위와 같이 실시하였음을 확인합니다. 년 월 일 검사자 소속 : 직위(직명) : 성명 : 서명 또는 날인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

<뒷   면>

검사항목		검사내용 및 기준	검사결과
기 본 사 항		설계도서 및 허가사항의 일치여부(시설․구조․규격․내용 등의 무단변경 등)
법 규		각종 법규 및 고시․명령 위반행위
사 용 자 재		부식방지의 자재 사용 또는 도장시공
		국가․공공기관에 의한 공인 규격품 및 자재의 사용 여부
		철근, 앵커볼트, 골조 등 주요구조부 사용자재의 규격, 밀도, 배치상태 등
접 합 부 위	기초부분	콘크리트 기초 표면의 적정경사, 노화, 균열, 변형 등 적합성 및 접합상태
		접합부분 건물의 강도 확보 : 건물의 균열, 파손, 변형 등(하중, 풍압력 등 고려)
	구성자재	접합상태, 볼트․리벳․너트 등의 풀림, 마모 등
		변형, 휨, 균열, 이탈, 파손, 부식 여부 등
	용접상태	균열, 변형, 부식, 틈 발생 등
전 기 설 비		배선상태 : 적정용량, 과열, 오손, 파손, 노후, 노출 등
		애자 연결부위 등 각종 자재의 상태
		｢전기용품 안전관리법｣제2조제3호에 따른 안전인증대상 전기용품의 경우 안전인증을 받은 전기자재 사용여부 또는 ｢산업표준화법｣에 따라 한국산업규격의 표시 인증을 받은 제품사용 여부, 피뢰시설의 적정 설치 및 유지 등
통 행		교통신호기, 교통안전표지, 도로표지 등의 기능 장애 사항
		차량 및 보행자의 통행 장애
천재지변, 인위적 상황 변동 후의 점검사항		강풍․폭우․폭설후, 폭발․충격후
기 타		그 밖에 안전․미관․생활환경․저해여부 및 광고물 퇴색여부 등

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]