【붙임1】

2017 하나이비인후과 아동 무료 수술 지원 대상자 추천서

대상자(아동)명
지원유형			□ 기초생활수급가정 아동 □ 차상위 계층 가정 아동(차상위 복지급여 수급가정)
생년월일			( 세)
현 주소
연락처	[자 택] [휴대폰(아동)] [휴대폰(보호자)] ※ 연락 가능한 보호자 휴대폰 번호를 반드시 기재해주시기 바랍니다.
수술분야	※ 정확한 진단을 받지 못해 수술분야를 인지하지 못할 경우, 추측하여 기재할 것 - 수술 분야에 대한 진단이 필요할 경우, 하나이비인후과에서 진단 후 수술 예정
가족사항	관 계	성 명		나 이	직 업	질병 또는 장애
추천기관	기 관 명				기관 주소
	담당자명				담당자 연락처	(내선)
						(팩스)
	담당자 이메일					(휴대폰)
담당자 추천사유	1. 대상자 현재 가족상황, 생활형편, 이비인후과 질환 관련 증상 2. 무료 수술 지원이 필요한 이유 3. 추천자 소견

【붙임2】

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서

1.  「2017 하나이비인후과 아동 무료 수술 지원사업」 대상자 인적사항

대상자 성명	생년월일	주 소

2. 개인정보 수집․이용․제공 동의자

동의자 성명	생년월일	대상자와의 관계	개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공을 동의함 (서명 또는 인)

1)  개인정보의 수집․이용에 관한 사항

○ 개인정보의 수집․이용 목적 :  수술 지원에 필요한 사전검사를 위한 연락, 사업 결과 보고

○ 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일,  연락처, 주소, 가족사항, 수급자 여부

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간  : 사업이 시작되는 해를 포함한 연도로부터 5년간 보유

보유기간이 종료된 서류는 지체 없이 폐기

○ 위 개인정보의 수집 이용에 거부하실 수 있으며, 거부할 경우 수술 지원이 불가함을     양해바랍니다.

동의함□                 동의안함 □

2)  개인정보 제3자 제공

수집된 정보는 하나이비인후과에서 검사 및 수술 지원을 위해 활용될 예정입니다.

동의함 □                  동의안함 □

본인은 위 사항을 충분히 인지하였으며 정보제공 및 활용에 동의합니다.

2017년    월     일

신청인              (인)

서울시사회복지협의회장 귀하