〔별지 서식〕

(앞쪽)
아동동행카드 (재)발급신청서
※ 뒤쪽의 신청 안내를 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “ √ "표를 합니다.
접수번호			접수일					처리기간	즉시
발급대상자 (대상아동)	성 명					생년월일
	주 소
	전화번호					휴대번호
	학 교 명					학년 / 반
	학교 밖 아동 [ ] 해당 [ ] 해당 없음
신청내용	신청구분	[ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외)
신청(동의)인 (법정대리인)	성 명			관 계			생년월일
	주 소
	전화번호					휴대번호
	신청인 구분	[ ] 법정대리인 [ ] 대상아동
	※ 대상아동이 신청할 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 신청할 수 있습니다. 법정대리인 (서명 또는 인)
「서울특별시 성북구 아동동행카드 지원 조례」제6조제1항에 따라 아동동행카드의 (재)발급을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
성북구청장 귀하
위 학생은 중학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 중학교장 직인
비 고	※ 재학증명서 첨부 시, 학교장 직인은 받지 않아도 됩니다.									수수료 없 음

(뒤쪽)
첨부 서류	신 청 인
	1. 재학증명서(학교 밖 아동이거나 학교장 직인이 있는 경우에는 제출하지 않습니다.) 2. 아동동행카드(아동동행카드가 훼손되어 재발급하는 경우 제출합니다.) 3. 주민등록증·운전면허증·여권 등 신청인의 신분증명서 ※ 사회복지시설 보호아동의 경우, 시설 대표자를 본 조례 제6조의 법정대리인으로 준용할 수 있습니다.
개인정보 수집·이용 및 제공 동의서
본인은「개인정보 보호법」제15조제1항제1호(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조제1항제1호 (개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 처리하는데 동의합니다. 1. 개인정보의 수집·이용·제공 목적 : 아동동행카드 발급 및 관리 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 발급대상자의 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 재학 학교명, 학년·반 3. 행정정보의 공동이용을 통해 신청인의 개인정보(신분 증명) 열람 4. 외국인의 경우 외국인등록대장 등재 여부 및 구에 체류지를 둔 사항 확인 5. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 사업종료일부터 5년(회계서류 보존) 6. 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용·제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 거부할 경우 아동동행카드의 발급에 제한이 있을 수 있습니다. 신청인 ( ) 동의함 ( ) 동의하지 않음
유 의 사 항
1. 아동동행카드의 발급은 아동본인 또는 법정대리인이 신청해야 합니다. 다만, 대상아동이 직접 발급을 신청할 경우에는 법정대리인의 동의를 받아 신청할 수 있습니다. 2. 아동동행카드는 지정된 사용 장소에서 사용할 수 있고 사용기간은 발급연도 12월 15일까지이며, 남은 잔액은 자동 반납되며 환불 또는 이월되지 않습니다. 3. 아동동행카드는 타인에게 양도, 대여 또는 판매 시 관계법령에 따라 불이익 등이 있을 수 있습니다. 또한 해당카드 중지 및 향후 발급이 제한될 수 있습니다. 4. "학교 밖 아동" 이란 다음의 어느 하나에 해당하는 아동을 의미합니다. 가. 「초·중등교육법」 제2조의 초등학교·중학교 또는 이와 동일한 과정을 교육하는 학교에 입학한 후 3개월 이상 결석하거나 같은 법 제14조제1항에 따라 취학의무를 유예한 청소년 나. 「초·중등교육법」 제2조의 고등학교 또는 이와 동일한 과정을 교육하는 학교에서 같은 법 제18조에 따른 제적·퇴학처분을 받거나 자퇴한 청소년 다. 「초·중등교육법」 제2조의 고등학교 또는 이와 동일한 과정을 교육하는 학교에 진학하지 아니한 청소년 5. 발급대상자 또는 신청인 인지 여부를 확인하기 위해 발급기관은 필요한 질문을 할 수 있습니다.