▮ 서대문구 교육프로그램 수강 신청서 ▮

2017학년도 *접수번호는 기재하지 마시오.					접수번호	※
과 정 명	2017 블로그 기자단 양성과정
성 명		연락처
생 년 월 일		성 별		▢ 남 ▢ 여
이 메 일		블로그주소
주 소	서울시 서대문구 ※ 주민등록상 서대문구민만 신청가능합니다.
지원동기
활동경력및 지역사회참여
해당사항 체크	▢ 2016년 블로그 기자단 활동		▢ 서대문-연세 자격증·전문가 과정 수료
	▢ 2015년 블로그 기자단 활동		▢ 서대문 열린시민대학 수료
	▢ 서대문구 행복학습매니저 활동		▢ 서대문-이화 여성리더십 과정 수료
	▢ 서대문구 세로골목 강사 활동		▢ 기타 ( )
※ 개인정보 수집·이용에 대한 고지사항 ▸ 개인정보 수집·이용 목적 : 서대문구 평생교육프로그램 참여 수강생 관리 및 기타 안내 ▸ 수집항목 : 신청인 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일, 블로그 주소 등 ▸ 보유 이용기간 : 해당프로그램 종료 시 까지 ▸ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 해당 평생교육프로그램 참가신청이 제한될 수 있음을 알려드립니다. ※ 서대문구에서 시행하는 교육 프로그램 및 행사 등의 안내 메일 또는 문자 메시지를 받는데 동의합니다. yes ☐ no ☐ 2017년 월 일 지원자 : (인)
서대문구청장 귀하							등록확인
※ 지원자 유의사항 • 위 내용을 빠짐없이 기재해 주시기 바랍니다. • 과정별 교육내용은 사정에 따라 일부 변경될 수 있습니다. • 본 과정을 수료하여야 2017년 시시콜콜 블로그 기자단 활동이 가능합니다. ※ 신청방법 : 신청서 작성 후 방문 접수, 이메일, 팩스 전송 • 이 메 일 : minseokim@sdm.go.kr • FAX : (02)396-8858 • 방문접수 : 서대문구 평생학습관 (남가좌1동 주민센터 2층, 모래내로 15길 37) • 문의전화 : 교육지원과 평생교육팀 ☏02-330-1543