붙임2

흡연시설 디자인 시민 공모전 출품신청서

접수번호	※ 기재하지 않음
작품명
출품자 인적사항	구 분	출품자(대표)1	출품자2	출품자3
	성 명
	소 속	해당사항 없을시 공란	해당사항 없을시 공란	해당사항 없을시 공란
	주소 (우편번호)	※반드시 신주소 및 우편번호 기입	※반드시 신주소 및 우편번호 기입	※반드시 신주소 및 우편번호 기입
	전화번호
	휴대전화번호
	E-mail
작품설명	※ 3~4줄로 요약
서약서 (저작권 등)	본인은 서울시에서 시행하는 「흡연시설 디자인 시민 공모전」을 응모함에 있어, 타인의 작품을 도용하거나 다른 공모전에 출품한 작품이 아닌 순수 창작품으로 공모하였음을 서약합니다. 또한 해당 공모전의 수상작에 선정될 경우 공익적 목적에 한해 서울시에서 무상으로 금연도시 서울 만들기 사업 등에 활용(디자인 보완 및 변경 포함) 할 수 있음에 동의합니다.
	2017년 4월 일
	출품자(※출품자 1인 대표만 자필서명) (서명)
	서울특별시장 귀하