【별지 1】

현장실사 평가표

									실사일자			년 월 일
업체명									대표자
소재지									전 화
항 목				배점	가중치		심사등급 (점수)							점수 가중치 × 심사등급 점수
							아주 우수 (5)	우수 (4)		보통 (3)	미흡 (2)		아주 미흡 (1)
기술성	방지기술의 적정성			15	3									점
	기초설계의 적정성			10	2									점
적정성	사업비의 적정성			15	3									점
	업종의 적합성			10	2									점
충실성	신청업체의 개선의지			15	3									점
	설치 후 유지관리 계획			10	2									점
기대 효과	악취저감 예상효과			15	3									점
	기타(미세먼지 저감 등) 효과			10	2									점
합 계														점
사업장 현황		• 상시근로자 : 명 • 사업장 면적 : ㎡				악취방지시설 설치비용				• 총 액 : • 보조금 : • 자부담 :
년 월 일 보고자 : 현장실사위원 □ 현장실사위원 □
붙 임 : 현장실사 세부 내역서

【별지 2】

현장실사 세부내역서

			실사일자	년 월 일
업체명			대표자
소재지			전화
항 목		세 부 내 역
신청서 기재내용의 사실여부
기술성	방지기술의 적정성
	기초설계의 적정성
적정성	사업비의 적정성
	업종의 적정성
충실성	신청업체의 개선의지
	설치 후 유지관리 계획
기대 효과	악취저감 예상효과
	기타 효과 (미세먼지 저감 등)
보조금지원 검토액 산출근거
종합의견
년 월 일 보고자 : 현장실사위원 □ 현장실사위원 □

【별지 3】

현장실사결과 총괄표

순위	상호명	현장실사 점수 현장실사반의 평균점수 기재					총사업비 (백만원)
		합계	기술성	적정성	충실성	기대 효과	합계	보조금 신청액	자부담
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

【별지 4】

악취방지시설 설치비 지원 결정 통보서

1. 업체현황

업체명		대표자
소재지		전 화

2. 시비보조금 지원액

(단위 : 원)

사업비 총액	지원액 (시비보조금)	사업장 자부담

3. 준수사항

가. 지원결정을 통보 받은 날로부터 1개월 이내에 공사를 착공하여야 함(단, 충분한 사유가 있을 경우에는 1개월 범위 내에서 1회 연기할 수 있음)

나. 시설착공신고서는 지원결정을 통보 받은 날로부터 1개월 이내, 시설준공신고서는 사업기간 종료 후 1개월 이내에 서울녹색환경지원센터에 제출하여야 함

다. 지원금을 다른 용도로 사용하여서는 아니 됨

라. 업체명, 대표자, 소재지가 변경된 경우에는 그 내용을 즉시 서울시 및 센터에 통보하여야 함

마. 지원신청 내용을 변경하고자 하는 경우에는 미리 서울시에 변경승인을 받아야 함

바. 지원금은 준공 후 현장평가단에 의한 평가 결과 적합판정을 받은 경우에 지급함

사. 악취방지시설 설치 후 2년 이내에 보조금 교부 사업의 전부 또는 일부를 정지하는 경우는 보조금의 전부 또는 일부를 반환함

※ 보조금 반환액 = 보조금 지원액 × {(730일 - 방지시설 사용일수) ÷ 730일}

아. 서울시 생활환경과에 제출한 이행확인서 내용을 준수하여야 함

위와 같이 악취방지시설 설치비 지원사업으로 시비보조금을 지원하기로 하였음을 통보합니다.

20  년    월   일

서 울 특 별 시 장

【별지 5】

이  행  확  인  서

상  호  명 :                           ( 사 업 주 :          )

소  재  지 :

1. 사업주는 다음 각호에 위배되거나 기타 보조금 승인 조건에 위배될 경우에는 승인내용이 취소되어도 이의를 제기하지 않으며, 특히 ‘가호’, ‘다호’, ‘라호’에 해당하는 때에는 보조금 전액 반환과 향후 10년간 보조금 지원제한, ‘나호’에 해당하는 때에는 보조금의 전부 또는 일부를 반환한다.

가. 보조금 교부 조건에 위배하였을 때

나. 보조금 교부목적 사업의 전부 또는 일부를 정지하였을 때

다. 허위 또는 부당한 방법으로 보조금을 교부 받은 때

라. 그 밖에 교부사업과 관련하여 행정기관의 시정시지에 불응하거나 검사의 방해 또는 거부, 허위보고 등 보조사업을 성실히 수행하지 아니한다고 인정되는 경우

마. 보조금 지원 관련 정보공개 등에 관한 시책 동의

※ ‘나호’의 경우 보조금 반환액

보조금 지원액 × {[730일(2년)-보조금 지급일로부터 방지시설 사용일수] ÷ 730일(2년)}

2. 사업주는 서울시에 제출한 지원사업 신청서 및 계획서에 따라 성실히 지원사업을 수행하여야 하며, 변경사항이 있는 경우에 서울시의 동의를 받아야 한다.

3. 서울시는 금 ---------원의 시비보조금을 지원하고, 사업주는 금-----------원의 비용을 부담하며, 이외에 추가로 소요되는 비용은 사업주가 전액 부담한다.

4. 사업주는 서울시가 사업장 확인, 관련 자료의 제출·열람 등을 요청할 경우 이에 성실하게 응하여야 한다.

2017.     .       .

사 업 주 :              (인)

서울특별시장 귀 하

【별지 6】

악취방지시설 착공신고서

공 사 명
사업장	상호명	(대표자 : )	전화번호	02- (010- - )
	주 소
시공업체	상호명	(대표자 : )	전화번호	02- (010- - )
	주소
공 사 기 간		2017년 월 일 ~ 2017년 월 일 (착공일 : 2017년 월 일)
총 소요금액		원	시비보조금	원
			자체부담액	원
악취방지시설 설치비 지원사업 착공신고서를 위와 같이 제출합니다. 2017년 월 일 대 표 (인)
구비서류 : 시공업체 계약서 사본

【별지 7】

악취방지시설 준공신고서

공 사 명
사업장	상호명	(대표자 : )	전화번호	02- (010- - )
	주 소
시공업체	상호명	(대표자 : )	전화번호	02- (010- - )
	주소
공 사 기 간		2017년 월 일 ~ 2017년 월 일 (착공일 : 2017년 월 일)
총 소요금액		원	시비보조금	원
			자체부담액	원
악취방지시설 설치비 지원사업 준공신고서를 위와 같이 제출합니다. 2017년 월 일 대 표 (인)
구비서류 : 시설개선 전·후 사진 등 정산서류 첨부

【별지 8】

악취방지시설 준공심사 평가표

상호명
평가일	2017년 월 일
점검항목	○ 지원서 및 계획서 준수 현황 - 완공시설이 설계도면 및 시방서에 맞게 제작되었는가?(용량, 크기 등) - 완공시설에 대한 공사기간과 비용이 적당하게 진행되었는가? ○ 완공시설의 적정성 현황 - 완공시설의 성능 및 설치가 적당한가? - 완공시설의 전기계통 및 부대시설이 정상 가동되는가? - 운전시의 안정성(장치 또는 목표효율 유지)이 확보되었는가? ○ 지적사항 반영여부 및 관리지침 현황 - 현장평가단 현장평가 지적사항이 충실히 반영되었는가? - 완공도서(도면, 작동매뉴얼, 검사성적서 등)가 적절히 작성되었는가? - 완공시설의 관리에 대하여 운전자가 충분히 숙지하고 있는가?
최종 평가결과	적합	조건부적합	부적합
점검결과
2017년 월 일 평가자 : 현장실사위원 (인) 현장실사위원 (인)

【별지 9】

악취방지시설 변경신청서

사업장	상호명	(대표자 : )	전화번호	02- (010- - )
	주 소
시공업체	상호명	(대표자 : )	전화번호	02- (010- - )
	주소
변경사항	변경사유
	변경항목
	변경 전
	변경 후
비 고
악취방지시설 설치비 지원사업 변경신청서를 위와 같이 제출합니다. 2017년 월 일 대 표 (인)
구비서류 : 변경내역을 입증할 수 있는 자료

【별지 10】

악취방지시설 사업포기 확인서

사업장	상호명	(대표자 : )	전화번호	02- (010- - )
	주 소
시공업체	상호명	(대표자 : )	전화번호	02- (010- - )
	주소
사업포기사유
악취방지시설 설치비 지원사업 포기확인서를 위와 같이 제출합니다. 2017년 월 일 대 표 (인)

【별지 11】

악취방지시설 설치내역서

□ 개    요

공 사 명
사업장	상호명	(대표자 : )	전화번호	02- (010- - )
	주 소
시공업체	상호명	(대표자 : )	전화번호	02- (010- - )
	주소
총 소요금액		원	시비보조금	원
			자체부담액	원

□ 시설개선내역 및 효과

연번	시설개선내역	개선기대효과	비고
1
2
3

□ 공사비 내역

공사종별		금 액	비 고
순 공사 원가
	소 계
일반관리비 및 이윤
VAT
합 계

【별지 12】

악취방지시설 설치 (주간·일간)작업일지

□ 현장확인

공 사 명
작 업 일	(주간·일간)		시 공 사	(대표: □)
작업사항	금주(금일) 주요 작업 사항
	차주(익일) 작업 예정 사항
출역사항 (제작․설치인력)	관리직(명)	기능공(명)	인부(명)	합 계
				주간(일간)	전체누계
지시 및 시정사항			시공 확인사항
장비현장			비 고

□ 작업일지

작업일자	세부작업내용	작업시간	작 업 자	결 과

위와 같이 현장 확인 복명합니다.

소속 :(시공업체)                        현장책임자 :            (인)

※ 현장 시공일을 제외한 날짜는 주간 작업일지로 작성, 현장 시공일은 일일 작업일지로 작성함.

※ 주요 작업 내용의 경우 사진 파일을 첨부 하여야 함(자재 입고, 가공, 제작, 현장 설치 등)

□ 현장 사진

(사진 첨부)	(사진 첨부)
(사진 설명)	(사진 설명)
(사진 첨부)	(사진 첨부)
(사진 설명)	(사진 설명)
(사진 첨부)	(사진 첨부)
(사진 설명)	(사진 설명)
(사진 첨부)	(사진 첨부)
(사진 설명)	(사진 설명)

【별지 13】

악취방지시설 설치비 보조금 교부신청서

신청자 인적사항

○ 상 호 명 :                      (대표자 :           )

○ 주    소 :

○ 전화번호 :                      휴대전화번호 :

사업개요

○ 사업기간 :

○ 사업목적 :

○ 사업내용 :
3. 사업비용 및 보조금 신청금액

총 사업비 (단위:원)	사 업 비 (단위:원)		비고
	시비보조금	자체부담

보조금 지급사항(시공사)

○ 은 행 명 :

○ 계좌번호 :

○ 예 금 주 :

위와 같이 시비보조금을 신청하니 교부하여 주시기 바랍니다.

2017.    .    .

신청자 :             (인)

서울특별시장 귀하