투표 및 개표 참관인 신청서
(토지등소유자 신청용)

성 명	(남 / 여)	토지등소유자 의견 (찬성/반대 중 택일)	사업찬성	사업반대
생 년 월 일	년 월 일
주 소
연 락 처	☎ (H.P : ) e-mail : ※ 서대문구가 제공하는 주민의견조사 정보를 휴대전화 및 이메일을 통해 수신하는 것에 동의합니다.
추첨참여 신청여부	서대문구 도시재정비과에서 투표 및 개표참관인 선정을 위하여 신청자를 대상으로 실시하는 추첨과정에 참여할 것을 신청합니다.

본인은 2017.04.29 ~ 05.01 실시하는 가재울7구역의 직권해제 관련 주민의견조사 현장투표에 있어 투표 및 개표참관인으로 선정되고자 신청합니다.

년    월    일

신청인           (서명 또는 인)

서대문구청장 귀하

주. 1. 이 신청서는 서대문구 도시재정비과에 제출하여야 합니다.

2. 이 서식에 필요한 사항은 추가·변경하여 사용할 수 있습니다.

3. 지원자에게 교부하는 접수증은 접수번호가 기재된 본 지원서의 사본교부로 갈음합니다.

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접 수 증
접 수 번 호	접 수 일 시
도시재정비과 -	2017. . . :