구급증명서

	결재	담당자	2팀장	센터장
		윤명철	代김문식	03/17 김병철

	문 서 번 호	독산119안전센터-1503
	접 수 번 호	2017****************
	수 신 자	조옥임

	구로소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제27호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

조옥임

*******2

서울특별시 금천구 독산동 1050-1

2. 신고접수일시 : 2017년 01월 27일(02:36)

3. 사고발생장소 : 서울특별시 금천구 독산동1050-1

4. 사고 및 질환 : 질병암(복통)

5. 구조ㆍ구급대 : 구로소방서 독산119안전센터

6. 이송의료기관 : 한림대학교 강남성심병원

7. 병원도착시간 : 2017/01/27 02:50

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2017년 03월 17일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]