2017 찾아가는 결핵예방서비스

성 명		성 별	□ 남 □ 여
보험형태	□ 건강보험 □ 의료급여	생년월일
주 소		연 락 처

개인정보수집이용/동의

본인은 찾아가는 결핵예방서비스 사업의 결핵검사 및 설문조사에 참여하는 것을 동의하며,

취약계층 의료복지사업을 위한 본인 정보의 제공 및 이용에 동의합니다.

성명            (서명)

기왕력과 결핵인식도

과거에 결핵을 진단받고 치료를 받은 적이 있습니까? 현재 치료하고 있는 질환이 있습니까? (‘예’인 경우만 선택) □ 고혈압 □ 당뇨 □ 신장질환(투석 등) □ 암 □ 기타 ( ) 결핵에 대해 들어본 적이 있습니까? 결핵은 공기를 통해 전염되는 질병입니까? 결핵균에 감염되면 누구나 다 결핵에 걸립니까? 결핵환자와 가까이 하기가 꺼려지십니까? 기침이나 가래가 2주 이상 지속되면 결핵검진을 받아야 합니까? 결핵약을 잘 먹으면 완치 할 수 있습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 예 □ 아니오 □ 예 □ 아니오 □ 예 □ 아니오 □ 예 □ 아니오 □ 예 □ 아니오 □ 예 □ 아니오 □ 예 □ 아니오

결 과

흉부 X선 판독 결과	객담검사 여부(결핵의심인 경우)
1. □ 정상소견 (조치불요) 2. □ 결핵성 이상소견 (요치료) 3. □ 결핵성 이상소견 (요관찰) 4. □ 결핵성 이상소견 (요정밀검사+요관찰) 5. □ 비결핵성 이상소견 (요정밀검사) 6. □ 비결핵성 이상소견 (요관찰) 7. □ 비결핵성 이상소견 (조치불요) 8. □ 비활동성 결핵 (조치불요)	□ 예 □ 채취 불가 □ 거부

의사 성명:                 (서명)