발행번호

위  반  확  인  서

기관장인

성 명(법인명):

주민등록번호:

(법인등록번호)

주         소 :

연    락   처 :

상기 본인은  2017년    월    일 폐기물관리법에  따른 다음과 같은 위반행위를 하였기에 이를 확인합니다.

－ 다         음 －

1. 위반일시 : 2017년   월    일     시    분

2. 위반장소 :

3. 위반법(률)조항 : 폐기물관리법 제8조 1항, 제15조 1항

담배꽁초 무단투기	휴지등 간이쓰레기 무단투기	배출방법 위 반	비닐봉지등 이용 무단투기	차량 등 이용 무단투기	생활폐기물 소각행위	배출방법 위반 (사업장)	쓰레기 무단투기 (사업장)
□5만원	□5만원	□10만원	□20만원	□50만원	□50만원	□20만원	□100만원

4. 위반행위 : (아래 항목의 무단투기 유형 및 과태료에 √ 표시)

5. 특이사항 :(의견제출  유,  무), (감면대상  유,   무)

2017년     월      일

위반자 성명 :                   (서명 또는 날인)

단속공무원 : 소속             직급        성명             (인)

소속             직급        성명             (인)

소속             직급        성명             (인)

강 북 구 청 장 귀하