단속확인서(예시)

단속대상	성명	홍길동		주민등록번호	xxxxxx-xxxxxxx
	주소	서울특별시 강북구 ○○○로○○길 ○○ (○○동)
	위반소재지	강북구 ○○○○ 인근
위반사항	단속일		위반 내용			비고
	2017. ○. ○.		폐기물관리법 제15조 1항 배출방법 위반
단속확인	1. 관련법령 ○ 폐기물관리법 제15조 1항 및 서울특별시 강북구 폐기물관리조례 제10조, 제11조에 따라 생활폐기물의 배출자는 스스로 폐기물을 처리할 수 없을 때에는 위 조례가 정하는 바에 따라 배출하여야 함. 2. 사실의 확인 ○ 2017년 ○○월○○일 ○○시○○분 경 해당 적발장소에서 무단투기 된 비(非)종량제봉투를 파봉하여 투기물에 다량 섞인 우편물 또는 영수증 등을 발견하고 해당 투기물의 소유자를 조사하여 확인 함.
담당자확인	○ 위 단속 대상자는 2017년 ○○월 ○○일 적발당사자인 ○○동 주민센터 청소담당자가 제시한 위반확인서에 서명을 하였음에도 불구하고 위 사실을 적극 부정하여 신빙성이 떨어지는 주장을 계속해서 하고 있으나 ○ 2017년 ○○월○○일, 2017년 ○○월○○일, 2016년 ○○월○○일 등 수차례에 걸쳐 투기행위가 이루어진 점, 투기물이 발견된 장소가 투기자의 집 앞인 점, 이웃 주민의 증언 등등등 ○ 고의 또는 과실에 의하여 해당 투기물의 전부 혹은 일부를 관련법령에 따라 종량제봉투를 사용하지 아니한 채 배출한 점이 인정되며, 폐기물관리법 제15조1항 배출방법의 위반사실을 확인합니다.
위와 같이 단속확인서를 제출합니다. 2017년 ○○월○○일 위 담당자 소속 : ○○주민센터 직급 : 지방행정서기 성명 : 홍길동 (인) 위 확인자 소속 : ○○주민센터 직급 : 지방행정주사 성명 : 이순신 (인)