[서식7]

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						접수번호
신청분야		□ 일반형일자리
		□ 복지일자리	□ 참여형		□ 특수교육-복지 연계형
		□ 특화형일자리	□시각장애인안마사파견사업		□ 발달장애인 요양보호사 보조일자리
사 진		성 명		연락처		[집]
						[핸드폰]
						[이메일]
		주민등록번호	(만 세)				성별	□ 남 □ 여
		주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음
장애유형 및 등급		( 급)		이동수단		□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
특수교육 대상자		□ 특수교육대상자 *특수교육 연계형 일자리 참여자만 해당
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼		∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)		전산 능력		□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록유무		□ 유 □ 무		취업유무		□ 취업 □ 미취업
장애인일자리사업 참여경험		□ 무 □ 유 (기간 : 일자리사업명: )
타 재정지원 일자리 참여유무		□ 현재 참여하지 않고 있음 □ 현재 참여하고 있음 (사업명: ) *타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장기요양등급 판정유무		□ 유 □ 무
희망직무		① (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
		② (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
(사업수행기관명) 귀하

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***************또는 미취업사실확인서

********그 외 해당자에 한해 제출해야 하는 서류(모집 공고문 참조)

[서식8]

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주민등록번호 수집 및 이용관련 법령근거

장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

① 국가, 지방자치단체(해당 권한이 위임·위탁된 경우에는 그 권한을 위임·위탁받은 자를 포함한다)또는 ｢국민연금법｣ 제24조에 따른 국민연금공단(제1호의 사무만 해당한다)은 다음 각 호의 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 ｢개인정보 보호법｣ 제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

6. 제13조의2에 따른 장애인일자리사업에 관한 사무 <개정 2014. 11. 4.>

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

주민등록번호

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리전산시스템 참여사항 입력 및 관리

・장애인일자리사업참여 후 취업정보 제공

[개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일로부터 5일 이내 개인정보 파기)

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 장애인일자리사업 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장애인일자리사업 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함	□동의하지 않음

***********************

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, e-mail주소, 학력, 경력, 자격면허, 소득수준, 기초생활보장법에 의한 수급여부, 은행계좌(통장사본), 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 근무상황부, 보수대장, 4대보험 가입번호, 참여조건합의서 등

[개인정보의 수집・이용 목적]

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・장애인일자리사업 후 취업정보 제공

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・장애인일자리사업 만족도조사를 위한 정보제공

[개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일로부터 5일 이내 개인정보 파기)

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 장애인일자리사업 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장애인일자리사업 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

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[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

장애유형 및 등급(복지카드), 장기요양등급판정여부, 기초생활보장법에 의한 수급여부,개인병력 등 건강정보

[개인정보의 수집・이용 목적]

・장애인일자리사업 참여적격 여부 결정

・장애인일자리사업 후 취업정보 제공

[개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일로부터 5일 이내 개인정보 파기)

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 장애인일자리사업 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장애인일자리사업 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

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[제공되는 개인정보 항목]

・성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, e-mail주소, 학력, 경력, 자격면허, 소득수준, 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 보수, 기초생활보장법에 의한 수급여부 등 수집된 개인정보

・장애유형 및 등급 등 민감정보

・정부(행정정보공동이용망), 지자체, 관할 세무서, 국민건강보험공단 등의 전산시스템 정보

[개인정보를 제공 받는 자]

사회보장 정보시스템(범정부), 일모아시스템(고용노동부), 중증장애인직업재활지원사업 전산시스템(한국장애인개발원), 국민건강보험공단, 보건복지부(한국장애인개발원), 지방자치단체(시․도, 시․군․구), 직업재활서비스기관, 경찰서(필요시), 배치기관(필요시)

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・장애인일자리사업 참여자 관리지원(개인자격변동)

・재정지원 일자리 중복참여 여부 파악

・재정지원 일자리 부적정 참여 여부 파악

・장기요양급여 수급 적정판정

・성범죄 조회

・중증장애인직업재활지원사업 수행기관의 취업정보 제공

・취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간]

사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일로부터 5일 이내 개인정보 파기)

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 장애인일자리사업 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장애인일자리사업 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

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[서식10]

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				사업유형		□ 일반형일자리
						□ 복지일자리		□ 참여형		□특수교육-복지연계형
						□ 특화형일자리		□ 시각장애인 안마사파견 □ 발달장애인 요양보호사
성 명				연 령	만 세		연락처		[집]
									[핸드폰]
장애관련사항	장애유형 (중복선택가능)		※ 등록장애유형을 포함한 신청자의 모든 장애유형 체크 □ 지체장애: □ 절단(상지, 하지) □ 관절(상지, 하지) □ 기능(팔, 다리, 척추) □ 변형(하지단축, 척추측만증, 척추후만증, 왜소증) □ 뇌병변장애: □ 뇌성마비 □ 외상성뇌손상 □ 뇌졸증 □ 시각장애: □ 전맹 □ 저시력 □ 기타( ) □ 청각장애: □ 농 □ 난청 ※ 수화통역필요여부 □ 유 □ 무 □ 언어장애: □ 음성언어 □ 발음장애 □ 말더듬증 □ 실어증 □ 신장장애: □ 만성신부전증 □ 신장이식 □ 뇌전증장애: □ 월8회 이상 중증발작(2급) □ 월5회 이상 중증발작/월10회 이상 경증발작(3급) □ 월1회 이상 중증발작/월2회 이상 경증발작(4급) □ 정신장애: □ 반복성우울장애 □ 양극성정동장애(조울병) □ 정신분열 □ 분열형정동장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 간장애 □ 장루·요루장애 □ 안면장애 □ 호흡기장애 □ 심장장애
	장애등급		□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급
	지속치료 및 약복용 유무		※ 뇌전증, 투석 등 지속적인 치료 및 약복용의 유무 확인 □ 무 □ 유: ( )
	기타 장애로 인한 필요지원사항		※ 근무시 장애로 인한 시간적·물리적 지원내용(필요시 기재)
	보장구 유 무		※ 목발,휠체어,보청기 등 □ 유: ( ) □ 무
상담내용 및 종합의견
년 월 일 상담자 (서명 또는 인)

[서식11-2]

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no-				신청자 성명
선 발 기 준		세 부 항 목		배 점	득점	비 고
합 계				100
우선 선발 기준	사업 참여 경력	생애 최초 참여		30		30%
		최근 3년간(‘14~‘16년) 1년 이상* 참여 *연 180일 이상 참여를 1년 참여로 봄(이하 동일)		25
		최근 3년간(‘14~‘16년) 2년 이상 참여		20
		최근 3년간(‘14~‘16년) 3년 이상 참여		15
	장애 정도	중증(1~3급)		5		5%
		경증(4~6급)		2
	소득수준	기초생활 수급권자		10		10%
		차상위 계층		7
		해당사항 없음		5
	여성가장	여성 가장인 경우		10		10%
		그 외		7
사회 활동 능력	지적장애, 자폐성장애, 정신장애인	- 자신의 인적사항을 인지 - 자신의 의사 표현 가능 - 대중교통 자유로이 이용 * 이외 필요한 사항 추가 가능	- 의사소통에 크게 어려움이 없음 - 작업에 대한 언어지시를 이해 - 언어적 지시에 대해 수행 가능 - 기본적인 체력 및 건강상태			40%
		상기 7가지 모두 가능		40
		상기 7가지 중 6가지 이상 가능		35
		상기 7가지 중 5가지 이상 가능		30
		상기 7가지 중 4가지 이상 가능		25
		상기 7가지 중 3가지 이상 가능		20
	그 외 장애유형	- 적절한 의사소통 가능 - 기본체력 및 건강상태 - 긍정적인 성격 * 이외 필요한 사항 추가 가능	- 적극적인 태도 - 책임감 - 작업에 대한 지시를 이해 - 언어적 지시에 대해 수행 가능
		상기 7가지 모두 가능		40
		상기 7가지 중 6가지 이상 가능		35
		상기 7가지 중 5가지 이상 가능		30
		상기 7가지 중 4가지 이상 가능		25
		상기 7가지 중 3가지 이상 가능		20
참여 욕구	참여의지	- 참여의지 정도 (면접자가 상담 후 종합 판단하여 1점부터 5점까지 점수 재량 부여)		1-5	5%
자격 사항 (가점)	자격증 소지여부 *자격증이 필요없는 직무배치의 경우 가점 제외 가능	※ 아래 자격증 소지에 따른 가점 제공 - 2가지 이상소지 시 10점 - 1가지 소지시 5점 ･보육교사 ･00000		가점	가점

**

면접자 종합의견을 통한 배치 적합성 판정	(종합의견)...................................................................... ......................................................... □ 선정 □ 미선정 □ 대기

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소속		직위(직책)		면접자	(인)
					(인)

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[서식13-2]

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8*****************************************************

***취업정보 수신을 위한 개인정보 공유에 동의함 □ / 취업정보 수신을 위한 개인정보 공유에 동의하지 않음 □

-  중증장애인직업재활지원사업* 수행기관(장애인복지관, 장애인단체 등 185개소) 및 한국장애인개발원과 연계된 취업지원 기관에 구직자로 등록되어 취업정보 등 취업 관련 서비스를 제공받을 수 있음.

* 취업상담, 취업알선, 적응지원 등의 서비스를 제공하는 사업

- 취업정보 수신을 위한 정보 공유 기간: 2017년 참여시작일로부터 3년까지

※ 중증장애인직업재활지원사업 수행기관 리스트 참고하여 안내(2017 장애인일자리 사업안내 책자 참고)

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	사용자	사 업 장 명	:
		대표자	:	(서명 또는 인)
		소재지	:
	참여자	성명	:	(서명 또는 인)
		생년월일	:
		주소	:

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복지일자리 참여조건합의서 작성 시 참고사항

※ 참여조건합의서는 작성 후에는 사용자와 참여자가 모두 합의하지 않으면 수정 할 수 없으므로, 작성 시 아래의 사항을 반드시 확인하여 작성하시기 바랍니다.

1. 사용자와 참여자 확인

- 사용자는 사업수행기관의 대표로 사업을 수행하는 시․군․구청장이 되며, 장애인복지관, 장애인단체 등에 장애인일자리사업 위탁협약을 체결한 경우 위탁협약을 체결한 기관의 장이 사용자가 됨.

※ 배치기관인 우체국장이나 도서관장은 사용자가 아님

- 참여자는 장애인일자리사업에 참여하는 장애인이 됨.

2. 계약일자 및 기간 확인

- 시작일은 근무를 시작하는 날로 작성하면 됨.

- 종료일은 시작일과 상관없이 모두 2017년 12월 31일로 작성: 장애인일자리사업은 1월부터 12월까지 1년 단위의 사업으로 종료일은 12월 31일이 됨.

3. 참여 중단 조항 확인

- 장애인일자리사업 참여자가 즉시 종료 될 수 있는 사항, 그 외 참여 중단 조치를 받을 수 있는 사항과 참여 중단 조치 후 1년 이내 재참여가 어려움을 필히 안내하도록 함.

- 사업기간에 이와 같이 일이 발생하였을 경우 동일하게 적용함.

4. 근로시간 확인

- 각 사업유형별 근무시간 범위 내에서 근무시간을 조정하여 작성할 수 있으나 반드시 정확한 실제 근무시간을 기입해야 함.

※ 단, 야간근로(오후 10시 ~ 오전 6시) 배치 불가.

- 근무시간이 실 근로시간과 다른 경우 지각, 조퇴 등의 급여 계산에 어려움이 있으며, 참여자의 공가처리 등에 어려움이 생길 수 있음.

5. 근무장소 확인

-  근무장소를 미리 확인하여 서로 합의하에 작성하도록 하며, 배치기관의 사정에 따라 근무장소가 변경 될 수 있음을 미리 안내하도록 함.

6. 주요담당업무 확인

-  담당업무를 미리 확인하여 서로의 합의하에 작성하도록 하며, 배치기관의 사정에 따라 담당업무가 변경 될 수 있음을 미리 안내하도록 함.

7. 근로요일 및 휴일 확인

-  각 사업유형별 근무일의 범위 내에서 근무요일을 조정하여 작성할 수 있으나 정확한 근무 요일을 작성해야 함.

- 근무요일 작성 시 요일별 근무시간도 반드시 기입해야 함.

- 근무요일을 작성하지 않을 경우 급여 일할 계산 시 정확한 계산이 이루어질 수 없음.

8. 휴가 확인

- 복지일자리는 근로기준법 제18조에 의거하여 휴가가 발생하지 않음.

9. 임금 및 퇴직금 확인

- 책정 임금을 확인하여 작성하도록 하며, 4대보험 개인부담금을 제외한 나머지 금액이 입금됨을 사전에 안내해야 함.

- 보수 지급일 및 참여자 본인 명의의 계좌를 확인하도록 함.

- 지각, 조퇴, 결근, 외출 등의 사유에 대해서는 일할 계산됨을 안내해야 함.

- 복지일자리는 근로퇴직급여보장법 제4조에 의거하여 퇴직금이 발생하지 않음.

10. ‘취업 정보 수신을 위한 개인정보 공유 동의’에 대한 의사 확인

- 동의한 참여자의 경우 ‘장애인일자리전산시스템 참여자 정보’에 반드시 체크

*    취업정보 수신을 위한 개인정보 공유에 동의함 □ / 취업정보 수신을 위한 개인정보 공유에 동의하지 않음 □

- “취업 정보 수신을 위한 개인정보 공유” 란?

: 중증장애인직업재활지원사업 수행기관(185개 장애인복지관, 장애인단체 등) 및 한국장애인개발원과 연계된 취업지원 기관에 구직자로 등록되어 구인정보 및 취업 알선 등의 서비스를 제공받을 수 있음.

- 공유 기간: 장애인일자리사업 참여시작일로부터 3년

11. 추가 제출 서류 확인

-  사업자등록증이 있으나, 소득 증명을(소득신고사실없음증명원, 소득금액증명원)통해 참여한 자는 7월에 2016년 귀속 증명서(소득신고사실없음증명원, 소득금액증명원)을 추가 제출해야 함.

12. 참여조건합의서는 2부 작성

- 참여조건합의서는 2부를 작성하여 반드시 사업수행기관에서 1부, 참여자가 1부를 보관하도록 함

13. 참고사항 확인

① 반복참여는 최대 연속하여 2년까지만 허용, 연속 2년 초과 시 1년간 참여제한

※ 반복참여 제한 예외 대상

- 중증장애인(1급-3급), 가구여건상 특수한 사유가 있는 경우

* 반복참여 제한 예외 대상이라도 자동선발이 아닌 참여자 선발 절차에 따라 선발해야함.

② 장애인일자리사업은 기간제 근로자 사용기간 제한 예외 사유에 포함되어 2년 연속 참여하여도 무기계약 전환이 되지 않음.

③  기초생활수급자의 경우 근로소득의 30% 공제율이 적용되며, 개인별 조건에 따라 수급권이 취소되거나 급여액이 감소될 수 있음.

④  배치기관 유형에 따라 관련법(아동청소년의 성보호에 관한 법률, 장애인복지법 등)에 의거 성범죄경력 조회가 이루어질 수 있으며, 결과에 따라 참여가 제한 될 수 있음.

⑤  직업역량 강화를 위한 ITQ 동영상 강좌를 한국장애인개발원 홈페이지(http://www.koddi.or.kr 자료실→교육→온라인교육)를 통해 볼 수 있음

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[서식14]

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생년월일	:
서 약 자	:	(서명 또는 인)

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[서식17]

장애인일자리사업 (  )월 근무상황일지(예시)

장애인일자리사업유형		배치기관
직 무 명		참여자성명

일자	요일	업 무 내 용	근무시간	참여자	확인자
1			: - :
2			: - :
3			: - :
4			: - :
5			: - :
6			: - :
7			: - :
8			: - :
9			: - :
10			: - :
11			: - :
12			: - :
13			: - :
14			: - :
15			: - :
16			: - :
17			: - :
18			: - :
19			: - :
20			: - :
21			: - :
22			: - :
23			: - :
24			: - :
25			: - :
26			: - :
27			: - :
28			: - :
29			: - :
30			: - :
31			: - :

※ 업무내용, 근무시간, 참여자 및 확인자 서명은 필히 자필 작성해야 함(단, 장애유형 및 개인 특성에 따라 자필

서명이 어려운 경우 가능한 방법으로 본인 확인)