[별지 제1호 서식]

서울특별시청 다목적홀 사용신청서

성 명 (단체/법인명)	도로시설과		주민등록번호 (사업자등록번호)
주 소						전화번호	2133-1667
사 용 목 적	성수대교 붕괴사고 20년 서울시 도로시설안전 전문가 포럼
사 용 인 원	총 300 명			사용시간		2014년 10월 21일 12시부터 2014년 10월 21일 19시까지
설비 또는 장비 반입 내역
음향장비사용	마이크	4 개			빔프로젝터			사용
담당자 연락처	성명 : 박진환 전화번호 : 2133-1667
비 고	행사계획서 등 그 밖의 필요한 증빙서류 첨부
「서울특별시청 다목적홀 시민개방에 관한 규정」제3조에 따라 위와 같이 사용허가를 신청합니다. 2014년 3월 26일 신청인 도로시설과장 이 용 심 (서명 또는 인) 서울특별시장 귀하