붙임 : 신청 및 동의서(안)

【보건복지 통합서비스 제공 신청서】

신청인	성명		주민등록 번 호		세 대 주 와의관계		전화번호
	주소						휴대전화
							전자우편

상기 본인은 서울시에서 사회복지사업법 및 국민건강증진법 등 관련규정에 의거 실시하는 직접방문을 통한 건강 및 복지상담 등의 보건복지 통합서비스 제공을 신청합니다.

년   월   일

동의자 성명	(인 또는 서명)
14세미만 보호자(법정대리인)	(인 또는 서명)
위임 보호자(법정대리인)	(인 또는 서명)

※만14세 미만 아동인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

서울특별시      구청장 귀하

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【개인정보 수집·이용 동의 및 고지】

상기 신청서를 제출한 본인은 신청서를 접수한 기관의 장이 보건복지 통합서비스 제공에 필요한 개인정보를 수집.이용함에 동의하며, 동 신청서를 접수한 서울특별시장(구청장)은 수집.이용되는 개인정보, 법적근거 등은 아래와 같음을 고지합니다.

1. 수집·이용 개인정보	사회복지서비스 및 보건의료서비스 제공에 관한 사항, 수급대상자 및 그 부양의무자의 소득·재산·근로능력·장애상황·거주상황·취업상태·건강정보·우울여부·자원연계상황·각종 욕구 등에 관한 사항, 사회복지서비스 및 보건의료서비스 수혜이력에 관한 사항
2. 법적근거	사회복지사업법 제33조의2(사회복지서비스의 신청), 제33조의3(복지 요구의 조사), 개인정보보호법 제15조, 제16조, 제17조, 제18조, 제19조, 국민건강증진법 제19조

3. 이용목적 및 범위 : 서울특별시(자치구 포함), 사회복지사업법에 따른 사회복지법인의 사회복지서비스의 제공, 수급대상자 확인·조사, 기타 부대사업(만족도 조사, 사업효과 평가 및 정책방향 연구자료 및 통계자료 등)

4. 이용방법 : 전산시스템 이용권한 부여받은자가 시스템내 자료공유

5. 이용기간 : 해당서비스가 제공되는 기간

6. 보유기간 및 파기방법 : 해당서비스가 종료되는 기간으로부터 5년간 보관하며, 전산시스템에서의 삭제 등의 방법에 따라 파기

7. 서비스정보 수신방법 : 휴대폰, 이메일, 문서, 구두, 방문 등

본인은 상기의 개인정보 수집·이용 동의 및 고지의 내용을 확인합니다.

년   월   일

동의자 성명	(인 또는 서명)
14세미만 보호자(법정대리인)	(인 또는 서명)
위임 보호자(법정대리인)	(인 또는 서명)

※만14세 미만 아동인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

서울특별시      구청장 귀하