2017년 1기 정비사업 아카데미 일반교육과정 신청서

인적사항

성 명

(남, 여)

생년

월일

19   .    .

주 소

서울시        구

연락처

(H/P)

이메일

□ 추진위원장(      )

□ 추진위 감사(      )

□ 추진위원(      )

□ 토지등소유자(      )

□ 정비사업전문관리업자 등(     )

□ 조합장(      )

□ 조합 임원(      )

□ 대의원(      )

□ 조합(추진위) 상근직원(      )

□ 기타(                     )

사업장명

□ 재개발

□ 재건축

□ 도시환경

[               ] 구역

본인은 서울특별시에서 실시하는 2017년 1기“정비사업 아카데미 일반 교육과정”을 신청합니다.

위 신청인  성명                  (서명)

2017년     월      일

서울특별시장  귀하

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

항목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처등	교육 운영 및 관리	처리목적 달성시 파기

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 교육 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 개인정보보호법 제15조, 17조에 의거하여 위와 같은 개인정보를 제공함에 동의합니다.

2017년      월      일

성  명 :               (서명)