진료비 미수발생 보고서

결재	★담당자	원무팀장	원무과장
	채승경	최낙준	01/13 김종환

차트번호 : ********

환자명 (채무자)	***		주민등록번호	**************
주 소	서울특별시 ****************
전 화 번 호	자 택	( ) (HP) *************
	직 장	( )
총 진 료 비	9,283,271원	본인부담금	332,162원	납입금액	0원
진 료 기 간	2016.09.28.~2017.1.10.(입원)			미납입금액	332,160원
환 자 유 형	급여1종
체 납 사 유	상기환자는 2016.09.28. 2404호실로 입원한 환자로, 1/10일 병동내 다른환자와 다툼이 생겨, 강제퇴원 처리됨. 갑자기 퇴원결정 되어 퇴원비 준비가 안되어 1/11까지 납부하기로 하였으나, 지켜지지 않음. 퇴원비 미수처리하고 담당자에게 인계함. ※ 첨부파일 : 진료비지불약속이행서, 신분증사본, 진료비계산서. 끝.
병 명	인슐린 비의존성 당뇨병			주치의	임현석
위 환자의 진료비가 체납이 되어 보고합니다. 2017 년 1 월 10 일