【붙임】

2017 서울형혁신교육지구사업추진

학교연계 교육프로그램 운영 마을교사 응모

신청 양식

▶ 사업신청시 제출 서류는 하나의 한글파일로 편집하여

홈페이지 신청란에 첨부

(단, 주민등록 초본은 담당자 이메일로 별도 제출)

붙임 1) 마을교사 학교연계 프로그램 지원 사업 신청서 1부

2) 마을교사 학교연계 프로그램 지원 사업 세부사업계획서 1부

3) 이력서(주강사 및 보조강사)

4) 개인정보수집 및 활용 동의서(주강사 및 보조강사)

5) 서약서

6) 자체 연수 및 역량강화 계획서 1부(자유양식)

7) 단체가입확인서 1부, 사업자등록증 사본 1부 - 해당자에 한함

8) 주민등록초본 1부(공고일 전 성북구 거주여부 확인)

성  북  구

[붙임 1]

※ 문서작성 유의사항: 기본양식틀은 절대 변경불가 / 계획서에 사진첨부(JPG파일)

글꼴: HY중고딕 / 글자크기: 10point / 줄간격: 160%

학교연계 교육프로그램 운영 마을교사 신청서

마을교사 기본정보	성 명		휴대폰		홍길동(HY중고딕, 10point)
	e-mail		전 화
	주 소	성북구 주민의 경우 거주지, 단체활동자의 경의 단체 소재지 기재
	사업참여	2014년 (✓ ), 2015년 ( ), 2016년( )
	성북구 활동경력사항
프로그램명
수업목표
교육내용
교육영역	교과연계( )	진로·창의체험( ), 독서활동( ), 미디어( ), 인권 ( ), 인문학( ), 문화예술․체육( ), 사회적경제( ), 환경·생태( ) , 건강·정서지원( ), 성북역사문화( ), 기타( ) ※ 해당영역 1개만 표시
	창의적 체험활동( )
	방과후 활동( )
교육기간	2017. . . ~ . .			총 ( )회 진행 / 주( )회
교육대상	초등 저학년( ), 초등 고학년( ), 중( ), 고( ), 학부모( ),교사( ) ※ 해당영역 1개만 표시			총 인원 수 ( )
참여방식	학급단위( ), 소그룹( ), 개별( ), 기타:
지원가능 학교수	( )개 학교 가능, 기타:
사 업 비	일금 원(￦ )
2017년 성북구 마을교사 학교연계 프로그램 사업에 참가하고자 붙임 서류를 첨부하여 신청합니다. 2016. . . 신 청 자 : (인) 성북구청장 귀하
※ 첨부서류 - 사업신청서 및 계획서 각 1부 - 이력서 및 해당자격증 사본 각 1부 - 개인정보수집 및 활용 동의서, 서약서, 주민등록초본 각 1부 - 단체활동확인서 및 사업자등록증 각 1부(성북구 소재 단체 활동자에 한함) - 자체 연수 및 역량강화 계획서 1부(자유 양식)

[붙임2]

학교연계 교육프로그램 운영 계획서

	사업명(HY중고딕, 14point)

마을교사 학교연계 프로그램 안내

수업목표

HY중고딕(10point)

구분영역

교과연계(     )

진로·창의체험(    ), 독서활동(  ✓ ), 미디어(  ), 인권 (   ), 인문학(   ),

문화예술․체육(  ), 사회적경제(   ), 환경·생태(  ) , 건강·정서지원(   ),

성북역사문화(    ), 기타(   ) ※ 해당영역 1개만 표시

창의적체험활동(    )

방과후 활동(  ✓  )

교육기간

2017.   .    ~    2017.   .

교육대상

초등 저학년( ✓ ), 초등 고학년(   ), 중(   ),

고(    ),학부모(  ),교사(  ) ※ 해당영역 1개만 표시

회기별 인원

최소  명 ~ 최대  명

참여방식

학급단위(   ), 소그룹(   ), 개별(    ), 기타(             )

사 업 비

원

교육내용

세부 프로그램명
차시	일정	세부추진내용	시간	수행	비고
1
2
3
4
5

수행인력

직 급	성 명	담당역할
주강사
보조강사
보조강사

※ 차시별 주제에 대한 내용 표시 및 교구재, 준비물이 있을시 비고란 반드시 기재

기대효과

⁃

⁃

⁃

운영관리

협력방안

구 분	구체적 방안
참여 학생 관리
안전관리
학교와 협력방안

소요예산
지출항목	계	산출내역	비 고
합 계
강 사 비
재 료 비

마을교사 소개
성 명			휴 대 폰
e-mail			전 화
2016 사업참여	참여 ☐ 미참여 ☑
성북구에서 주요활동 사업실적	⁃ ⁃ ⁃
주 강 사 ( 이름 ) 주요이력	경 력	⁃ ⁃ ⁃ ★ (수상경력이 있을 경우 ★ 표시로 구분)
	자 격	⁃ ⁃
보조강사 ( 이름 ) 주요이력	경 력	⁃ ⁃ ★ (수상경력이 있을 경우 ★ 표시로 구분)
	자 격	⁃ ⁃
보조강사 ( 이름 ) 주요이력	경 력	⁃ ⁃ ★ (수상경력이 있을 경우 ★ 표시로 구분)
	자 격	⁃ ⁃

프로그램 관련 사진자료
사진첨부	사진첨부
사진설명	사진설명
사진첨부	사진첨부
사진설명	사진설명
사진첨부	사진첨부
사진설명	사진설명

※ 사진 첨부시 유의사항

① 결과물 또는 활동사진 위주로 제출

② 인물사진이 들어가는 경우 개인정보보호법, 초상권 침해 등에 위반되지 않도록 주의

③ 상담 등 관련 사진이 없는 경우 포스터 및 홍보사진으로 대체 가능

[붙임 1-1]

(예시)학교연계 교육프로그램 운영 마을교사 신청서

마을교사 기본정보	성 명		휴 대 폰		010-****-****
	e-mail	abcd@naver.com	전 화		02-000-0000
	주 소	성북구 주민의 경우 거주지, 단체활동자의 경의 단체 소재지 기재
	성북구 활동경력사항	OO학교 특기적성프로그램 진행(2009.01~2010.01) OO상담센터 그룹활동 진행(2012.01~현재) .....
교 육 명	사회성증진프로그램“우리두리”
수업목표	긍정적 상호작용을 통해 자신감 증진 및 유연한 또래관계 경험을 돕는다.
교육내용	우리 이렇게 얘기해요 / 나는 어떤친구일까? / 우리 이렇게 얘기해요.
교육영역	교과연계( )	진로·창의체험( ), 독서활동( ), 미디어( ), 인권 ( ), 인문학( ), 문화예술․체육( ), 사회적경제( ), 환경·생태( ) , 건강·정서지원( ), 성북역사문화( ), 기타( ) ※ 해당영역 1개만 표시
	창의적 체험활동( )
	방과후 활동( )
교육기간	2016. 00. 00. - 2016.00.00.(2개월)			총 (10~15)회 진행 / 주( 2 )회
교육대상	초등 저학년( ✓ ), 초등 고학년( ), 중( ), 고( ),학부모( ),교사( ) ※ 해당영역 1개만 표시			총 인원 수 (10명)
참여방식	학급단위( ), 소그룹( √ ), 개별( ), 기타:
지원가능 학교수	( 15 )개 학교 가능, 기타:
사 업 비	일금 팔십육만원정(￦860,000원)
2017년 성북구 마을교사 학교연계 프로그램 사업에 참가하고자 붙임 서류를 첨부하여 신청합니다. 2016. 00 . 00 . 신 청 자 : 김 O O (인) 성북구청장 귀하
※ 첨부서류 - 사업신청서 및 계획서 각 1부 - 이력서 및 해당자격증 사본 각 1부 - 개인정보수집 및 활용 동의서, 서약서, 주민등록초본 각 1부 - 단체활동확인서 및 사업자등록증 각 1부(성북구 소재 단체 활동자에 한함) - 자체 연수 및 역량강화 계획서 1부(자유 양식)

[붙임2-1]

학교연계 교육프로그램 운영 계획서

	(예시)사회성증진프로그램『우리두리』

마을교사 학교연계 프로그램 안내

수업목표

긍정적인 상호작용을 통한 자신감을 증진 및 유연한 또래관계 경험을 돕는다.

구분영역

교과연계(     )

진로·창의체험(    ), 독서활동(  ✓ ), 미디어(  ), 인권 (   ), 인문학(   ),

문화예술․체육(  ), 사회적경제(   ), 환경·생태(  ) , 건강·정서지원(   ),

성북역사문화(    ), 기타(   ) ※ 해당영역 1개만 표시

창의적체험활동(     )

방과후 활동( ✓  )

교육기간

2017. 00. 00   ~    2017. 00. 00

교육대상

초등 저학년( ✓ ), 초등 고학년(   ), 중(   ),

고(    ),학부모(  ),교사(  ) ※ 해당영역 1개만 표시

회기별 인원

최소 10명 ~ 최대 15명

참여방식

학급단위(   ), 소그룹( ✓ ), 개별(    ), 기타(             )

사 업 비

860,000원

교육내용

세부 프로그램명		나는 내가 정말 좋아
차시	일정	세부추진내용	시간	수행	비고
1	00월 ~ 00월 매주 수/금	우리 이렇게 얘기해요 -공놀이를 통한 지난 회기 복습 -그룹 동화 만들기	40분 ~ 45분	김00 이00	교구 등 준비물 내용 작성
2		나는 어떤 친구일까? -좋은 친구 / 나쁜 친구	40분 ~ 45분	김00 이00	교구 등 준비물 내용 작성
3		우리 이렇게 얘기해요 -동화책 자기이름 스티커 붙이기	40분 ~ 45분	김00 이00	교구 등 준비물 내용 작성
4		대단해요 -자신의 변화된 모습 돌아보기	40분 ~ 45분	김00 이00	교구 등 준비물 내용 작성
					교구 등 준비물 내용 작성

수행인력

직 급	성 명	담당역할
주강사	김00	프로그램 총괄 진행
보조강사	이00	영상물 준비 및 실행, 준비물 배분, 진행상황 체크

기대효과

⁃ 긍정적인 상호작용 속에서 자신감을 증진시킬 수 있다.

⁃ 긍정적인 대인관계의 형성을 경험하게 한다.

운영관리

협력방안

구 분	구체적 방안
참여 학생 관리	-출석부 관리, 참여학생 확인 -서약서 작성을 통한 자발적 참여 유도
안전관리	-소그룹 운영 시 학생대표를 선발하여 운영의 도움을 받음 -안전을 위해 준비물을 프로그램 진행하는 곳에 안전하게 모아 둠 -학생의 안전과 인권 보호를 위한 비밀 보장 원칙
학교와 협력방안	-사전협의(전화, 방문) -특정 상황에 따른 조율과 맞춤형 프로그램 조절 -문제행동 학생 연계 상담 -학생 인권 보장을 위해 담임교사까지만 공개

소요예산
지출항목	계	산출내역	비 고
합 계	860,000
강 사 비	750,000	-주강사 50,000원×10회기 = 500,000원 -보조강사 25,000원×10회기 = 250,000원
재 료 비	110,000	-동화책 8,000원×10명 = 80,000원 -스티커 1,000원×10명 = 10,000원 -색 지 2,000원×10명 = 20,000원

마을교사 소개
성 명	김00		휴대폰	************
e-mail	abcd@naver.com		전 화	02-988-2456
2016 사업참여	참여 ☑ 미참여 ☐		e-mail	abcd@naver.com
성북구에서 주요활동 사업실적	⁃ 00중학교 상담교사 / 2008년~2013년 ⁃ 00초등학교 사회성증진 프로그램 운영 / 2005년~2006년 ⁃ 서울시 아동․청소년 집단상담 프로젝트 진행 / 2003년~2004년
주 강 사 ( 김00 ) 주요이력	경 력	⁃ 00상담연구소 연구원 ⁃ 00센터 센터장 역임 ⁃ 강의, 상담 프로그램 개발 ★ 치료 지원사업 프로젝트 공모 대상
	자 격	⁃ 청소년 상담사 1급 (2001 여성가족부) ⁃ 전문상담사 1급 (2004 한국상담학회) ⁃ 아동미술치료전문가 (2002 아동미술치료협회)
보조강사 ( 이름 ) 주요이력	경 력	⁃ ⁃ ★ (수상경력이 있을 경우 ★ 표시로 구분)
	자 격	⁃ ⁃

프로그램 관련 사진자료
사진첨부	사진첨부
사진설명	사진설명
사진첨부	사진첨부
사진설명	사진설명
사진첨부	사진첨부
사진설명	사진설명

※ 사진 첨부시 유의사항

① 결과물 또는 활동사진 위주로 제출

② 인물사진이 들어가는 경우 개인정보보호법, 초상권 침해 등에 위반되지 않도록 주의

③ 상담 등 관련 사진이 없는 경우 포스터 및 홍보사진으로 대체 가능

[붙임 3]

이  력  서

사 진	이 름		생년월일
	사업참여	□ 2014 □ 2015 □ 2016	이 메 일
	전화번호		핸 드 폰
	주 소
학 력 사 항
기 간		학 교 명		전 공
경 력 사 항
기 간		근 무 처		근 무 내 용
자 격 취 득 사 항
자 격 증 명		취 득 일		발 급 처
수 상 경 력
일 자		수 상 명		기 관
위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다.
2 0 1 6 년 월 일
성 명 (서명)

[붙임 4]

개인정보수집 및 활용 동의서

우리 구에서는 성북 마을교사 학교연계 프로그램 사업을 실시함에 있어 마을교사의  개인정보를 수집 및 활용하고자 합니다.

각 강사의 개인정보는 성북구청, 성북구평생학습관, 각급 학교에서 수집 및 활용되며, 마을교사 학교연계 프로그램의 홍보 및 안내를 위해 제작되는 마을교사 프로그램 소개 책자에 일부 정보가 공개됩니다.

[개인정보보호법]에 의거하여 위 내용에 대한 개인정보수집 및 활용에 대해 동의를 구하오며 동의하지 않을 권리가 있음을 알려드리나 동의하지 않을 경우 마을교사 프로그램 책자에 개인정보가 공개되지 않아 학교의 사업연계에 제한이 있을 수 있습니다.

※ 마을교사는 각 1개의 동의서를 작성하며 다음의 사항을 전제로 함.

- 개인이 보조강사를 구성했을 경우 상기 내용에 대한 모든 보조강사의 동의를 득함

- 마을교사는 사업계획서에 명시된 구성인력 중 1인이어야 함.

▣ 개인정보의 수집 및 활용

아래의 사항을 잘 읽어보시고 ☐ 안에 ✔ 표시하여 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집 및 이용목적	▪ 마을교사 수집 및 DB 보유 성북구청, 성북구평생학습관, 각급 학교 ▪ 마을교사 학교연계 프로그램 책자 정보공개 이름, 연락처(사무실, 핸드폰), 소재지(주소), 메일주소 ※ 개인 신청자로 사무실이 없을 경우 자택 주소 및 전화번호는 공개하지 않음
개인정보의 보유 및 이용기간	▪ 2017 학교·마을 연계 교육콘텐츠 사업 시행기간 2016. 12 ~ 2018. 02 (14개월 간)
수집하는 개인정보 항목	▪ 이름, 주민등록번호, 주소, 연락처(자택, 사무실, 핸드폰), 메일주소, 학력, 경력, 자격취득, 수상경력, 가족사항

본인은 성북구 내 초⋅중⋅고등학교와 연계하여 마을교사 프로그램을 제공하는 마을교사로서 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

동의함 ☐        동의하지 않음 ☐

2016년     월     일

마을교사 :                (인)

[붙임 5]

서   약   서

귀 성북구청의『학교연계 교육프로그램 운영 마을교사 모집 공모』와  관련하여 제출 서류의 제반사항을 사실에 근거하여 거짓   없이 작성하였으며, 차후 허위사실 발견 시 법적, 경제적, 행정적 제반책임과 함께 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

또한 성북구청이 선정한 평가위원의 평가방법 및 평가기준에 따른 심사결과에 대하여 승복하고 어떠한 이의도 제기하지 아니할 것을 서약합니다.

2016년   월   일

서약자	성 명	(인)
	주 소
	생년월일

성북구청장 귀하

[붙임 6]

자체 연수 및 역량강화 계획서

※ 특별한 양식이 없이 자유롭게 기술(1매 이내)

- 교육콘텐츠의 효율적인 운영과 질적 향상을 위해 연수 및

역량강화 계획을 기술

- 글씨크기:11pt, 글씨체:휴먼명조, 글자색:검정, 줄간격:160%

[붙임 7]

단체 가입확인서

인적 사항	성 명		생년월일
	주 소
소속 단체	단 체 명		사업자등록번호
	대 표 자		업태/종목
	소 재 지
	전화번호		가 입 일
상기인은 본 단체(협회)의 개인회원으로 가입되어 있음을 확인합니다. 2016년 월 일 단 체 명 대표이사 (인)

※ 단체별 별도 서식이 있을시 별도 서식 제출 가능