확   인   서

주       소 : 서울특별시     구     동

건축주 성명 :

허가번호(일자) : 2016-건축과-신축허가-

빗물관리시설 설치 내역

- 투수블록포장(T0.25) :     ㎡

- 침투측구 W300      :      m

- 침투트렌치 W200    :      m

- 원형침투통 D450A   :     개소

상기 지번상의 사용승인신청서를 제출하면서 「물순환 회복 및 저영향개발 기본조례」 제11조 제2항에 따라 빗물관리시설 설치내역 및 시공과 관련하여 적법하게 시공하였음을 확인합니다.

2016년   월   일

건축사 사무소        감리자      (직인날인)