<붙임 1>

공   적   조   서

① 성 명	(한 글)			(한 자)
② 주민등록번호
③ 군번(군인의 경우)			④ 국적(외국인의 경우)
⑤ 주 소	도로명 주소 (예시)서울시 강북구 도봉로 89길13
⑥ 연락처	(자택) (핸드폰)
⑦ 직 업		⑧ 소 속
⑨ 추천분야		⑩ 직급·계급
⑪ 추천훈격	강북구청장	⑫ 공적기간			○년 ○월로 기재 예)2년5월
⑬ 공적요지(70자 이내)
핵심적 공적 사항을 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성
조 사 자
⑭ 소 속
⑮ 직위(직급·계급)		⑯ 성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
201 년 월 일
추천관 직위 성명							직인

⑰ 주요경력
시작년월~종료년월	이력사항
200506 ~ 201112	공적기간과 일치하도록하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재
⑱ 과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
2003.03.20	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
. . .
공 적 내 용
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음

<붙임 2>

공적사실 확인서
1. 추천대상자 인적사항
	성 명		소 속
	주민등록번호		전화전호
	주 소
2. 주요 공적 내용 확인 ○ 기 작성 공적내용의 사실여부 3. 현지 여론(공사생활 등) ○ 지역주민 및 관련기관(단체) 의견 4. 포상 부적격요건 해당여부 ○ 과거 포상경력에 대한 부적격요건 해당 여부 ○ 품성(도덕성 흠결여부 등)에 대한 부적격 여부 5. 현지확인자 종합의견 ○ 자세히 기재 ※ 과거 형벌사항, 최근 2년간 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무 반드시 표시
위 사실이 틀림없음을 확인함. 2016. . . 확인자 소속 : 직위: 성명: (인)

<붙임 3>

공 적 요 약 서

추천순위	소속	주소	성명 (한자) 주민등록번호	재직 기간	추천 분야	공적개요
	00단체	도로명과 병행 기재 (공적조서 주소와 일치)	홍길동 (洪吉童) ******* 0000000	3년 2월	청소년 육성 또는 교육 관련	○ ○ ○ ○ ○ ○

<붙임 4>

개인정보제공에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 포상 후보자

성 명		추천훈격
소속 또는 주소		직 위(급)

□ 동의내용

위 본인은 강북구 청소년 육성 또는 교육관련 유공자 표창 후보자로 추천됨에 따라,

① 공적사실 확인과 심사 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것

② 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것

③ 표창이 확정되거나 취소될 경우, 그 내용이 홈페이지 등에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 포상관련 민원이 야기되거나 추천제한 사유에 해당되어 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2016.   .

성명               (서명)