첨부문서. 백신 예방접종 전화설문지 1부. * 함께 접종한 백신이 있습니까? (Y, N)
백신 예방접종 전화설문지
환자 정보
등록번호 : 성명 :	나이 세 혹은 생년월일: 년 월 일	성별: □남 □여
부작용 정보
1. 주사부위	□ 통증 □ 열감 □ 발적 □ 부종 □ 소양감 □ 화농 □ 수포 □ 기타( )
2. 전신반응	□ 근육통 □ 관절통 □ 피로감 □ 전신쇠약감 □ 오한 □ 발열 □ 두통 □ 어지러움 □ 졸음 □ 불안 □ 의식저하 □ 우울 □ 예민 □ 시력저하 □ 시야결손 □ 색맹/색약 □ 청력저하 □ 이명 □ 혈압상승 □ 기침 □ 가래 □ 콧물 □ 재채기 □ 코막힘 □ 후비루 □ 호흡곤란 □ 천명 □ 흉통 □ 심계항진 □ 혈압저하 □ 흉부불편감 □ 오심 □ 구토 □ 변비 □ 복통 □ 설사 □ 소화불량 □ 복부불편감 □ 두드러기 □ 전신발진 □ 체온조절이상 □ 기타( )
부작용의 내용 (부작용과 관련된 환자의 상태, 진행과정, 특이사항 등)
증상발현일	증상종료일	증상지속시간
년 월 일	년 월 일	(분, 시간, 일)
약물을 투여하고 (초, 분, 시간, 일)후에 증상이 나타나기 시작함
부작용 경과 □ 회복됨 □ 회복중 □ 회복되지 않음 □ 후유증을 동반한 회복 □ 모름 □ 치명적 손상
중대한 부작용인 경우 □ 사망 □ 생명위협 □ 입원 또는 입원기간 연장 □ 중대한 불구나 기능저하 (해당되는 경우 모두 표시) □ 선천적 기형 초래 □ 기타 의학적으로 중요한 상황
병력(기저질환 혹은 백신 부작용 기왕력) :
의심되는 약물 정보 (가능하면 제품명으로 기록하여 주십시오)
제품명	1회 투여량	투여 빈도	투여 경로	투여일자	투여 목적 (적응증)	의약품 등에 대한 조치	재투여시 유해사례 여부
		1회	근육	2020년 월 일	예방접종	해당없음	해당없음
병용 약물 정보 (부작용 치료에 사용된 의약품은 제외하십시오) & 함께 접종한 백신이 있습니까? (Y, N)
제품명	1회 투여량	투여 빈도	투여 경로	투여기간 (투여일수)	투여목적
				년 월 일 ∼ 년 월 일
				년 월 일 ∼ 년 월 일
인과관계 평가 (평가자 기록란)
1차	□ certain □ probable/likely □ possible □ unlikely □ 평가곤란 □ 평가불가	2차	□ certain □ probable/likely □ possible □ unlikely □ 평가곤란 □ 평가불가
종합의견
마지막 멘트) 모니터링에 도움을 주셔서 감사합니다. (접종 3-7일 이내 모니터링) 이 이후에도 이상반응 발생시 원내 300-8106으로 연락주시면 감사하겠습니다.