2021년 내:일가치 챌린지

공모사업 양식

2021.  4.

서울특별시 중구청

(사회적경제과)

목  차

1. 사업신청	1

【붙임1-1】사업 제안서

【붙임1-2】사업 계획서

【붙임1-3】사업참여자 명단 및 업무분장표

【붙임1-4】개인정보처리 동의서

2. 보조금 교부 신청 (협약체결)	6

【붙임2-1】지방보조금 교부신청서

【붙임2-2】지방보조사업자 관리카드

【붙임2-3】청렴이행서약서(보조사업자 제출용)

3. 정산	10

【붙임3-1】결과보고서

【붙임3-2】보조금 지출합계표

【붙임3-3】자부담 지출합계표

【붙임3-4】자산(물품) 관리대장

【붙임1-1】사업 제안서

『2021년 내:일가치 챌린지 주민공모사업』 사업제안서
모임구분		주민모임( ), 단체( )			연속지원	신규지원( ), 연속지원( )
제안사업명
사업지역		서울시 중구 동
사업예산		보조금(A)		자부담사업비(B)				총금액(A+B)
		원		(※해당 시 작성)				원
단체소개 ※단체만 입력		단체구분	비영리민간단체( ), 비영리법인( ), 기타( )
		기관명			대표자
		운영진수	명		회원수		명
		설립일자			단체등록번호
		연락처			이메일
		주 소	서울시 구 동
주민 모임 소개 ※주민모임만 입력	모임현황	모임명			설립일자
		운영진수	명		회원수		명
	대표제안자 ①	성 명			생년월일				성별
		핸드폰			이메일
		집주소	시 구 동
	대표제안자 ②	성 명			생년월일				성별
		핸드폰			이메일
		집주소	시 구 동
	대표제안자 ③	성 명			생년월일				성별
		핸드폰			이메일
		집주소	시 구 동
실무책임자 ※대표제안자와 같을 경우 성명만 기입		성 명			생년월일				성별
		핸드폰			이메일
		집주소	시 구 동
개인정보 처리방침에 동의합니다. (개인정보 처리방침 http://www.seoulmaeul.org/programs/user/member/register.asp)
작성한 내용은 사실과 다름없으며, 내:일가치챌린지 사업을 신청합니다. 2021년 월 일 대표제안자 ① : (서명 또는 날인) 대표제안자 ② : (서명 또는 날인) 대표제안자 ③ : (서명 또는 날인) ※ 주민모임은 대표제안자 3인 모두의 이름, 단체는 단체명을 적어주세요. 온라인 제출시에는 서명날인 생략합니다. <구비서류> 1. 사업계획서 1부 2. 단체 등록증 사본(제안자가 단체일 경우만 해당) 1부 3. 개인정보처리 동의서 1부 중 구 청 장 귀 하

【붙임1-2】사업 계획서

『2021년 내:일가치 챌린지 주민공모사업』사업계획서

▢ 제안사업명 : 주민이 제안한 사업명

▢ 모 임 명 :

▢ 사업기간 : 협약일∼ 2021. 12. 15.

▢ 당해연도 계획

	모이게 된 계기와 제안배경
※ 내:일가치챌린지를 진행하기 위해 모이게 된 계기와 사업을 신청하게 된 배경을 작성해주세요.

▢ 세부사업 운영 계획

세부사업명	실행일정	사업내용 및 추진방법
권장사업	년 월 ~ 년 월	추진방법(∨체크)	세부주제 및 내용
열린마을강좌 (공동체교육)		□ 협동조합, 마을기업 기본 이해 □ 내:일가치챌린지 기본 이해 □ 제안사업 관련 분야 심화교육 □ 의제발굴 워크숍 및 소규모 포럼
세부사업1	년 월 ~ 년 월
세부사업2	년 월 ~ 년 월

※ 열린마을강좌(교육)는 권장사업입니다. (필수아님)

※ 강좌내용은 주민모임의 필요에 따라 구성할 수 있으며, 중구 사회적경제통합지원센터 추천을 받아 계획할 수 있습니다.

▢ 목표(기대하는 점)

▢ 예산 계획

1) 총 사업비 : 금          원(금         원)

(단위:원, %)

구분	합계	활동비	업무추진비	사업운영비
보 조 금	원	원	원	원
	100%	%	%	%
자 부 담	원	원	원	원
	100%	%	%	%

2) 사업별 예산 세부계획

※보조금시스템 사용시 예산과목은 비목(업무추진비, 활동비, 사업운영비, 시설비 등)으로 등록

(단위:원)

예 산 과 목		보조금		자부담(※해당 시 작성)
비목		산출내역	금액	산출내역	금액
활동비 (50% 이내)				자부담 편성불가
소 계			원		원
사업 운영비	권장사업	-강사비 150,000원X1회=150,000원 -다과비 4,000원X20명=80,000원	230,000	-식비 8,000원X20명=160,000원	160,000
	열린마을강좌
	세부사업1	-재료비(소모성물품구입비) 3,000원X20개 =60,000원 -식비 8,000원X10명=80,000원 -버스임차 300,000원X1식=300,000원	440,000	-강사비(재능활동) 150,000원X1회=150,000원	150,000
	세부사업2	식비 및 다과비 20% 이내
소 계			원		원
합 계			원		원

※지원절차 및 집행기준을 참고하여 각 예산별 편성기준 넘지 않도록 유의하여 작성

【붙임1-3】사업참여자 명단 및 업무분장표

사업참여자 명단 및 업무분장표

연번	이름	성별	나이	연락처	E-mail	거주지역 (자치구/행정동)	담당직무
1	OOO	남		*************	abdc@gmail.com	중구 /신당동	대표제안자
2	OOO	남		*************	abdc@gmail.com	중구 /다산동	대표제안자
3	OOO	여		*************	abdc@gmail.com	중구 /약수동	대표제안자
4	OOO	여		*************	abdc@gmail.com	중구 /청구동	실무책임자
5	OOO	여		*************	abdc@gmail.com	중구 /신당5동
6	OOO	여		*************	abdc@gmail.com	중구 /동화동
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 1회성의 단순참여자(ex. 공간 및 축제 방문자, 1회성 교육 수강생 등) 및 기존의 모임 구성원 중 내:일가치챌린지 지원사업에 참여하지 않는 구성원은 제외합니다.

칸이 부족하면 추가하여 작성하되, 가능한 모든 정보를 기입하여야 합니다.

※ 돌봄분야 신청모임의 사업대상자인 아동은 참여명단에 기록하지 않습니다.

※ 가족관계 등 특수관계인만으로 모임을 구성할 수 없으며 해당사항이 있는 경우 이를 담당직무에 비고사항으로 기록하여 제출합니다.

예) 5번과 6번이 자매인 경우 5번 담당직무에 ‘6의 자매’ 등 병기

※ 사업참여자명단에 기재된 구성원은 개인정보 처리 동의서를 작성해주시기 바랍니다.

【붙임1-4】개인정보처리 동의서

내:일가치챌린지 지원사업 개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

내:일가치챌린지 공모사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                            예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

내:일가치챌린지 공모사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 내:일가치챌린지 공모사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

내:일가치챌린지 공모사업 신청서를 통해 사업신청일로부터 만3년까지(공간사업의 경우 만5년) 내:일가치챌린지 공모사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소	내:일가치챌린지 사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만3년(공간사업의 경우 만5년)

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 내:일가치챌린지지원사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)                            예 □   아니오 □

제공받는 자	서울시, 서울시 내:일가치챌린지 종합지원센터
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	내:일가치챌린지사업 통계수집·지원사업정책 개선위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 만3년(공간사업의 경우 만5년)

3. 법정대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만14세 미만인 경우 필수)

연번	정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정대리인 성명	동의
1					□
					□
					□
					□

※ 만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2021년        월       일

(서명)         (서명)         (서명)         (서명)          (서명)         (서명)            (서명)         (서명)         (서명)          (서명)         (서명)         (서명)

※ 본 동의서는 선정 후 협약 시 원본을 제출해야 합니다.

【붙임2-1】지방보조금 교부신청서

지방보조금 교부신청서

1. 사 업 명 :

2. 사업기간 :

3. 사업목적 및 내용

○

○

4. 신 청 액

(단위 : 천원)

보 조 금 교부신청	총 사업비	보 조 금			자 체 부담액	자부담율 (%)
		지 원 결정액	기교부액	금 회 신청액

위 사업에 필요한 경비를 지원 받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여

중구 지방보조금 지원을 신청합니다

2021년    월    일

신청인(단체명) :

대표제안자 ① :                   (서명 또는 날인)

대표제안자 ② :                   (서명 또는 날인)

대표제안자 ③ :                   (서명 또는 날인)

중구청장  귀하

※ 첨부서류

1. 최종 사업계획서 1부.

2. 보조금 전용통장(계좌) 사본 1부.

3. 지방보조사업자 관리카드 1부.

4. 청렴이행서약서 1부.  끝.

【붙임2-2】지방보조사업자 관리카드

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단체명	대표자	사 업 자 등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업	(단위 : 천원)

보조사업명	총사업비					사업기간
	계	국비	시비	구비	자부담

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황                                    (단위 : 천원)

연도별	보조금 교부 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반납액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

2021.     .     .

신청인(단체명) :

대표제안자 ① :                   (서명 또는 날인)

대표제안자 ② :                   (서명 또는 날인)

대표제안자 ③ :                   (서명 또는 날인)

【붙임2-3】청렴이행서약서(보조사업자 제출용)

서울특별시 중구 청렴 이행서약서

“중구”와 “2021년 내:일가치 챌린지 주민공모사업”을 추진하는 데 있어  본 “(단체명)__________”는 부패 없는 투명한 사업운영이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하여 서울특별시 중구에서 유리알처럼 맑고 깨끗한 구정을 구현하고자 시행하는 청렴 이행제에 적극 참여합니다.

이 사업에 관계되는 “마을사업지기”는 지원사업 보조금을 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행함은 물론 그 내용을 「보조금관리시스템」에 입력하고 청렴이행 구민 옴부즈만 활동에 적극 협조하겠습니다.

협약체결 및 사업추진과정에서 “(단체명)__________”는 이유 여하를 막론하고 금품, 향응이나 부당한 이익 제공을 하지 않고, 받지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 관계법에 따라 책임질 것을 서약합니다.

【 구민감사 옴부즈만 연락처 】

∙ 감사담당관 : ☎ 02)3396-8201

FAX  02)3396-9013

2021.    .    .

대표제안자 ① :                   (서명 또는 날인)

대표제안자 ② :                   (서명 또는 날인)

대표제안자 ③ :                   (서명 또는 날인)

【붙임3-1】결과보고서

『2021년 내:일가치 챌린지 주민공모사업』

결과보고서

○ 자 치 구
○ 모 임 명
○ 사 업 명
○ 사 업 비 (①+②)		금 원(금 원)

① 보조금 : 금          원(금              원)

② 자부담 : 금          원(금              원)

2021년   월    일

대표자 ① :         (날인 및 서명)

대표자 ② :         (날인 및 서명)

대표자 ③ :         (날인 및 서명)

○ 작 성 자 :  성명 (역할)

○ 연 락 처 :

Ⅰ. 사업개요

사 업 명
모 임 명
사업추진 기간		~
제안자명		구분			성명			핸드폰			이메일
		대표제안자①
		대표제안자②
		대표제안자③
사업지역		서울시 구 동
사업 참여 인원		핵심참여자 대표제안자+주요참여자 ※제안서상의 사업참여자명단 수		명			일반참여자 ※축제참여자 등 불특정 다수 제외			명		기타참여자 ※축제참여자 등 단순참여자 포함		명
세부사업 진행 결과 (요약하여 작성)		필수사업
		열린마을강좌
		사업명 1
		사업명 2
		사업명 3
사업비 (단위:원)	구분		예산 계획(A)			최종 집행액(B)			잔액(A-B)				집행율 (B/A*100)
	보조금		원			원			원				%
	자부담		원			원			원				%
	합 계		원			원			원				%

Ⅱ. 사업집행 결과 보고

1. 운영 결과

세부사업명	추진내용 및 방법	사업결과 (일시, 장소, 횟수, 참여자 등)	자체 평가 - 잘 되었던 점과 부족한 점 - 사업으로 인한 모임 및 지역사회가 받은 영향
필수사업	□ 내:일가치챌린지 기본 이해 □ 제안사업 관련 분야 심화교육 □ 마을탐방 및 내:일가치챌린지 체험 □ 의제발굴 워크숍 및 소규모 포럼 □ 성평등/젠더/인권/장애인식/ 민주시민 교육 등
열린 마을강좌
세부사업1
세부사업2
세부사업3

Ⅲ. 사업 실행에 대한 모임 자체 평가

1. 지역자원 활용 및 연계 내용

유형	함께 하는 주민 모임 및 단체	구체적 참여 및 지원 내용

※ 함께하는 주민모임 및 단체: 공공 기관, 자치구 마을지원센터, 기타 지역 자원 및 NPO 단체 등

유형구분	함께 하는 주민 모임 및 단체
공공기관	교육지원센터, 보육센터, 도서관 등
유관기관	자치구중간지원조직, NPO지원센터, 도시재생지원센터 등
민간단체	지역시민단체 등
주민모임	소모임, 동아리 등

(유형예시)

2. 사업 평과 및 향후 계획

	사업 성과(보람된 일, 알리고싶은 사례)
※ 이번 사업의 성과(보람된 일)를 무엇이라고 생각하십니까?

	사업 진행 시 어려웠던 점, 아쉬운 점
※ 사업을 진행하시면서 어려웠던 점과 아쉬움이 남는 것은 무엇입니까?

	향후 계획
※ 향후 귀 모임의 운영 계획을 자유롭게 작성해주세요.

4. 연속 사업 지원 및 자립을 위한 준비 과정

1) 자립을 위한 계획을 갖고 있다 : 예 (    )  /  아니요 (     )

2) 준비 과정 내용

구분	준비 내용 및 추후 계획
□참여자 회비 □사업 수익금 □기타( )

※ 자립을 위한 자부담 확보 외에 다른 노력과 활동에 대해서 기타에 작성함

Ⅳ.

사업운영 사진 (※ 별첨 가능)

※ 사진 크기(용량)을 적절히 조절하여 업로드 하여 주시기 바랍니다.(총20mb미만)

Ⅵ. 사업비 정산 보고 : 금         원(금      원)

1. 정산 총괄표

(단위:원, %)

구분	예산액	최종 집행액	잔액	집행율(%)
보조금(A)	원	원	원	%
자부담(B)	원	원	원	%
총사업비(A+B)	원	원	원	%

※ 보조금 이자 발생액 :            원

2. 세부 사업별 예산 지출 내역

(단위:원)

예 산 과 목		보조금			자부담(※해당시 작성)
		예산액	집행액	잔액	예산액	집행액	잔액
비목
활동비
소 계				원			원
사업 운영비	필수사업
	열린마을강좌
	세부사업1
	세부사업2
	세부사업3
소 계				원			원
합 계				원			원

※ 지출합계표 필수 작성(보조금시스템 사용 시 시스템 지출합계표 엑셀파일 다운로드하여 대체)

3. 예산 변경 내역 (비목간 변경)

보조비목	자금출처	당초예산 (A)	변경예산 (B)	증감 (B-A)	주요 변경사유
컨설팅비	보조금	100,000	200,000	증100,000
사업운영비 (사업1)	보조금	100,000	50,000	감50,000

4. 자산 물품 구입 목록 및 사용 내역

연번	품 목	가격	구매일	사용 현황 및 추후 계획
1	접이용테이블	30,000	2021. 1. 1.	○ 사용 현황 -배치공간 : 000 공용 공간 -사용목적 : 00 축제 시 사용 -구비내역 : 접이용테이블 3개 ○ 추후 계획 -사용 계획 : 모임 및 마을 축제 시 사용
2

※ 내:일가치챌린지 사업을 통해 지원받은 자산물품은 서울시로부터 관리를 받게 되는 서울시 공공(公共)자산입니다. 사용 현황 및 추후 계획은 공공적 목적에 맞게 작성해주시길 바랍니다.

※ 내:일가치챌린지 사업을 통해 지원받은 자산물품은 공유자산으로 관리•활용되어야 합니다.

【붙임3-2】보조금 지출합계표

보조금 지출합계표

No.	사용일자 (통장거래일)	집행 구분	사용처 (입금대상)	비목	세부내역	적 요 (사용목적 및 산출내역 등)	집행액 (원)	비고
1	20.01.01	체크카드	콘체○○	사업운영비	세부사업1 (식비)	○ 내용: 어떠한 일로 식사를 했다는 내용 ○ 산출내역: 8,000원×10명 = 80,000원 ○ 참석자: 10명(홍길동 외 9명) ○ 구비된 증빙자료: 어떠한 일을 했는지에 대한 자료 (영수증과 함께, 회의록 or 발표자료 or 방명록 or 사진 등. 최종 제출시에 제출하셔야 합니다.)	80,000
2	20.02.01	계좌이체	홍길동	활동비	대표간사활동비	○ 내용: 어떠한 일로 활동을 했다는 내용 ○ 산출내역: 10,530원×10시간×1명 = 105,300원 ○ 수령자: 홍길동(대표제안자) ○ 활동일자: ~	105,300
3
4
5
6
7
8
9
합 계

※ 보조금시스템 사용 시 시스템의 지출합계표 엑셀을 다운로드하여 대체함

【붙임3-3】자부담 지출합계표

자부담 지출합계표(※해당 시 작성)

No.	사용일자 (통장거래일)	집행 구분	사용처 (입금대상)	비목	세부내역	적 요 (사용목적 및 산출내역 등)	집행액 (원)	비고
1	20.01.01	체크카드	콘체○○	사업운영비	세부사업2 (식비)	○ 내용: 어떠한 일로 식사를 했다는 내용 ○ 산출내역: 8,000원×10명 = 80,000원 ○ 참석자: 10명(홍길동 외 9명)	80,000	자부담
2	20.01.01	기타	김OO	사업운영비	세부사업3 (강사비)	○ 내용 : 어떠한 일로 강의를 했다는 내용 ○ 강사 : 김OO ○ 강의시간 : 2시간	200,000	자부담
3
4
5
6
7
8
9
합 계

※ 자부담 사업비 정산시 증빙자료  : 지출합계표 + 통장 이체 내역

【붙임3-4】자산(물품) 관리대장

보조금에 의한 시설 및 보유물품 현황

□ 관리단체

단 체 명		대 표 자
소 재 지		전화번호 (핸드폰)

□ 제안사업명 :

○ 제안자 프로그램명 :

□ 시설 및 보유물품현황

(단위 : 원)

연번	물품명 (시설명)	내용 연수	구입일 (설치일)	수량	구입 가격	구입 가격		물품비치 장 소	비고
						보조금 (원)	자부담 (원)

※ 구매물품은 보조금과 자부담으로 구분하여 별도 구매하여 관리

※ 보조금으로 취득한 자산은 자산대장에 등재하고 내구연한이 경과할 때까지 중구 재산으로 관리하며 구입한 물품 등의 관련 증빙자료는 5년까지 보관하고, 물품의 내구연한이 경과할 때까지 자산(물품)대장을 매년 작성하여 비치․관리하며, 다른 용도로 사용하고자 할 경우나 양도․교환․대여․담보의 제공 등을 하고자 할 때에는 중구청장에게 사전승인을 얻어야 한다. (보조금의 예산 및 관리에 관한 법률 제25조제3항)

※ 관리대상 물품목록 : 매년 발표되는 조달청 고시{조달청고시_제2011-_18호(물품_내용연수)}를 준용