2015년 제10회 입양의 날 및 입양주간 기념

유공자 포상계획(안)

2015. 1

	보건복지부 아동복지정책과

		목 차

Ⅰ. 목    적	1

Ⅱ. 기본방향	1

Ⅲ. 유공자 포상 계획

1. 포상일시 및 장소	2

2. 포상내용 및 추천기관	2

3. 포상대상자 추천	3

4. 제출서류	9

Ⅳ. 행정사항	10

Ⅰ. 목    적

○ 제10회 “입양의 날”*을 맞아, 아동의 권익을 우선하는 건전한 입양문화 정착 및 국내입양 활성화를 위해 헌신적으로 노력하고 기여한 개인 및 단체 등 유공자를 적극 발굴·포상하여

- 건전한 입양문화 정착 및 입양에 대한 긍정적인 이미지 제고 도모

* 5월 11일을 “입양의 날”로 하고, 입양의 날부터 1주일을 “입양주간”으로 함
(입양특례법 제5조)

Ⅱ. 기본방향

□ 포상대상자 선정원칙

○ 각계각층이 골고루 포함되도록 폭넓게 발굴하여 선정, 숨은 유공자 및 국내입양 활성화에 기여한 일선 현장 업무담당자를 적극 발굴하여 추천

□ 포상적격자 선정을 위한 심사

○ 추천기관은 포상적격자 선정을 위하여 공정한 공적심사위원회를 구성․운영하여 공적내용에 대한 사실성과 도덕성 등을 심사

- 민간전문가를 참여토록 하는 등 객관적이고 공정하게 운영

○ 공적내용에 대한 현장조사 및 사실조사 실시

○ 추천하기 전 반드시 본인의 수상 의사 확인과 심사 시 범죄경력 조회 등을 위하여 개인정보이용에 관한 동의를 받아야 함

□ 추천기준

○ 수공기간 : 훈장 15년 이상, 대통령․국무총리표창 5년 이상, 장관표창 3년 이상 해당분야에서 공적을 쌓은 자

* 퇴직공무원에 대한 포상은 별도 기준에 의함

○ 재포상 금지 기간 : 수여일로부터 추천일 기준

- 훈장 또는 포장을 받은 자는 ①훈․포장의 종류를 불문하고 5년 이내, 다시 훈장 또는 포장을 받을 수 없으며, ②2년이내에 다시 대통령표창이나 국무총리표창을 받을 수 없음

- 대통령표창 또는 국무총리표창을 받은 자는 2년이내에 다시 정부포상(훈장․포장․대통령표창․국무총리표창)을 받을 수 없음

- 장관표창 이상 포상을 받은 개인은 특별한 경우를 제외하고는 1년 이내에 다시 장관표창을 받을 수 없음

- 장관표창을 받은 단체는 2년이내에는 동일분야 공적으로 다시 장관표창을 받을 수 없음

- 퇴직공무원의 경우 퇴직 시 재포상 금지기간의 적용을 받지 않으나, 재직 중 정부포상을 받은 자는 퇴직 시 동일 종류의 동급 및 하위 등급의 훈․포장 및 표창을 받을 수 없음

□ 주요일정(안)

○ 포상대상자 추천 : 1.28(수)~2.25(수)

○ 정부포상인원 행정자치부 협의 : 2015. 3월 중

○ 포상대상자 추천 제한사유 해당여부 등 검토 : 2015. 3월 중

○ 공적심사위원회 심사 및 대상자 확정 : 2015. 4월 중

○ 입양의 날 행사 : 2015. 5. 11(월)

Ⅲ. 유공자 포상 계획

1. 포상일시 및 장소

○ 일자 : 2015. 5. 11(월)

* 일자는 사정에 따라 변경될 수 있음(시간 및 장소 추후 통보 예정)

2. 포상내용 및 추천기관

○ 포상 규모(안)

구분	정부포상				장관 표창	계
	훈장	포장	대통령표창	국무총리표창
입양 유공자	1	-	2	4	20	27

* 정부포상은 작년 기준이며 추후 변동 가능

○ 포상 추천 기관

훈격 추천기관		훈장	대통령 표창	국무총리 표창	장관표창
지방자치 단체	서울	기관·개인별 추천 수 제한 없음
	부산
	대구
	인천
	광주
	대전
	울산
	세종
	경기
	강원
	충북
	충남
	전북
	전남
	경북
	경남
	제주
중앙정부	중앙행정기관
	보건복지부
입양 관련단체 및 기관

※ 표창의 훈격은 추천기관에서 반드시 명시할 것

※ 훈격별 심사 중 추천훈격보다 상급 또는 하급훈격으로 전환할 수 있음

※ 개별추천 방법 : 5인 이상 추천인의 서명을 받아 보건복지부에 직접 제출

3. 포상대상자 추천

□ 추천기간 : 2015. 1. 28(수) ~ 2015. 2. 24(화)

□ 추천대상

대상	선 정 기 준
입양인·부모 및 입양업무 종사자	○ 입양아동의 건전한 양육 실천 : 요보호아동의 권익과 복지를 위해 국내입양 우선을 실천하고 아동양육에 있어 타의 모범이 되는 입양부모 ○ 건전한 입양문화 구현에 기여 - 입양에 대한 사회인식을 개선하고, 자존감을 지켜 성장하게 하고, 내국인의 입양 및 입양아동(인)에 대한 인식 개선 및 입양인의 권리·복지 증진에 기여한 입양인, 입양아동 및 청소년 - 국내 입양인의 자조모임 형성, 공개입양 등 건전한 입양문화 정착에 기여하거나, 사회참여 활동을 통해 입양의 인식 개선 등에 공이 큰 유공자 ○ 아동중심의 입양상담, 가정 연계 등 성실한 입양업무수행 : 아동의 권익을 위한 최선의 방법으로 원가정 보호에 기여하거나, 가정이 필요한 아동에게 행복한 가정을 연계하여 건전한 사회인으로 성장할 수 있도록 입양상담, 양부모연계 등 국내 입양아동의 복리를 위해 노력한 유공자 ○ 시설아동의 입양 활성화 노력 : 시설보호 아동에게 행복한 가정을 제공하기 위해 국내 입양부모를 발굴, 연계하는 등 아동의 복리를 위해 기여한 공이 큰 유공자 ○ 국외입양인의 뿌리찾기 등 입양사후서비스 지원 : 입양인 및 입양가족에게 최선의 입양사후서비스를 제공하고자 노력하는 입양기관 및 단체 관계 유공자 ○ 기타 : 요보호아동의 원가정 보호를 실천하거나 각 분야에서 입양문화 개선에 헌신적 노력을 기울여 포상의 필요성이 인정되는 유공자
공무원	요보호아동의 입양을 실천 하거나, 헌신적인 노력으로 요보호아동의 입양조치, 입양아동의 생활적응, 입양가정 지원 활동에 기여하는 등 원가정보호 또는 입양으로 요보호아동의 권익과 복지에 기여한 공이 인정되어 포상의 필요성이 있는 공무원

□ 추천제한

가. 일반국민포상

1) 형사 처벌 등을 받은 자

가) 기소되어 형사재판에 계류 중인 자

나) 금고이상의 형을 받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정한 후 5년을 경과하지 아니한 자

다) 금고이상의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 3년을 경과하지 아니한 자

※ 사면복권된 자의 경우, 집행유예를 받은 경우와 동일하게 사면복권이 선고된 일로부터 3년이 경과된 후 포상 가능

라) 금고이상의 형의 선고유예를 받은 경우, 그 선고유예 처분을 받은 날로부터 3년을 경과하지 아니한 자

마) 포상추천일 전 2년 이내에 벌금형 처분을 받은 자로서, 1회 벌금액이 200만원 이상이거나 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자

2) 「산업안전보건법」에 의하여 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장과 그 임원 등

가) 최근 2년간 「산업안전보건법」 제9조의2, 동법 시행령 제8조의4 및 동법 시행규칙 제3조의3의 규정에 의하여 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 대해서는 포상 추천을 제한함

나) ‘임원’ 이라 함은 이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임 있는 자를 말함

* 당해사업장의 등기임원(사외이사 제외)과 미등기 임원이라도 직제상 당해 사업장을 관장하고 있을 경우에는 추천제한(「사업장 등기부 등본」, 「금융감독원 전자공시시스템」을 통해 확인)

* 감사(위원)는 등기 유무를 불문하고 추천대상에서 제외함

* 현장 경영책임자는 공장장, 현장소장 등 명칭불문하고 추천 제외

다) 다만, 상기 가)의 경우에도 사업장 또는 그 임원 등이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 고용노동부가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

3) 「공정거래관련법」 위반 법인 및 그 임원

가) 최근 2년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

* 과징금과 고발을 동시에 받은 경우(동일사건번호)는 1회로 처리

나) 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

다) 다만, 상기 가), 나)의 경우에도 법인 또는 그 임원이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 공정거래위원회가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

4) 「근로기준법」에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 전국은행연합회에 자료제공이 된 사업주

가) 최근 3년간 근로기준법 제43조의2, 같은 법 시행령 23조의3에 의한 체불사업주로서 명단이 공개된 자 및 「채무자 회생 및 파산에 관한 법률」에 따른 회생절차개시 결정을 받거나 파산선고를 받은 체불사업주와「임금채권보장법 시행령」제5조에 따른 도산 등 사실인정을 받은 체불사업주

나) 최근 3년간 근로기준법 제43조의3, 같은 법 시행령 제23조의4에 의한 체불사업주로서 종합신용정보집중기관(전국은행연합회)에 체불자료가 제공된 자 및 「채무자 회생 및 파산에 관한 법률」에 따른 회생절차개시 결정을 받거나 파산선고를 받은 체불사업주와 「임금채권보장법 시행령」제5조에 따른 도산 등 사실인정을 받은 체불사업주

* 포상추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천 가능

5) 사회적으로 지탄을 받는 자

가) 수사중 이거나 각종 언론보도 등으로 사회적 물의를 일으켜 정부포상이 합당치 않다고 판단되는 자

나. 공무원 포상

나-1) 재직공무원

1) 징계 또는 불문(경고)처분을 받은 자

❢ 포상 추천할 수 있는 경우(재직공무원)

① 징계 또는 불문경고처분이 사면된 경우

② 중요비위(금품‧향응수수, 공금횡령‧유용, 성폭력비위)가 아닌 징계기록이 말소된 경우

③ 불문경고기록이 말소된 경우

＊징계 및 불문경고 기록 말소

- 관련규정：공무원인사기록 및 인사사무처리 규정(대통령령), 국가공무원 복무·
징계 관련 예규(행정안전부) 등

- 기    간：정직 7년, 감봉 5년, 근신 3년(군인), 견책 3년, 불문경고 1년 등

2) 징계절차 진행 중인 자 또는 형사사건으로 기소 중인 자

3) 재직 중 벌금형이상의 형사처벌을 받은 자

* 다만, 벌금형의 경우, 포상추천일 전 2년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자 또는 같은 기간 내에 1회 벌금액이 200만원 이상의 처분을 받은 자는 추천 제외

4) 수사 중이거나 정치적 활동 또는 각종 언론보도 등으로 사회적 물의를 일으켜 정부포상이 합당치 않다고 판단되는 자

5) 최근 2년간「산업안전보건법」 제9조의2, 동법 시행령 제8조의4 및 동법 시행규칙 제3조의3의 규정에 의하여 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원

* ‘임원’이라 함은 사업장이 소속된 행정기관의 장(부기관장 포함), 직제상 당해 사업장을 관장하거나 현장 책임자인 경우 명칭을 불문하고 추천 제한

다만, 사업장 또는 그 임원 등이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 고용노동부가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

6) 근로기준법에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 전국은행연합회에 자료제공이 된 체불사업주(행정기관의 장)

가) 최근 3년간 근로기준법 제43조의2, 같은 법 시행령 제23조의 3에 의한 체불사업주로서 명단이 공개된 자 및 「채무자 회생 및 파산에 관한 법률」에 따른 회생절차개시 결정을 받거나 파산선고를 받은 체불사업주와 「임금채권보장법 시행령」제5조에 따른 도산 등 사실인정을 받은 체불사업주

나) 최근 3년간 근로기준법 제43조의 3, 같은 법 시행령 제25조의5에 의한 체불사업주로서 종합신용정보집중기관(전국은행연합회)에 체불자료가 제공된 자 및 「채무자 회생 및 파산에 관한 법률」에 따른 회생절차개시 결정을 받거나 파산선고를 받은 체불사업주와 「임금채권보장법 시행령」제5조에 따른 도산 등 사실인정을 받은 체불사업주

* 포상추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천 가능

7) 국가공무원법 제2조, 제3항제1호 및 지방공무원법 제2조제3항제1호의 특수경력직공무원 중 선거에 의해 취임하는 공무원

* 특별한 공적이 있는 경우에는 그 소속기관에 단체표창을 추천 할 수 있음

나-2) 퇴직공무원

1) 재직중 징계 또는 불문(경고)처분을 받은 자

❢ 포상 추천할 수 있는 경우(퇴직공무원)

① 징계 또는 불문경고 처분이 사면된 경우

② 불문경고 기록이 말소된 경우

※ 다만, 재직중 3회이상의 징계처분(불문경고 포함)을 받은 자는 추천 제한(퇴직포상 취지와 상훈의 영예성 유지를 위해 사면·말소된 징계건도 합산함)

2) 징계절차 진행 중인 자 또는 형사사건으로 기소 중인 자

3) 재직중 벌금형이상의 형사처벌을 받은 자

* 다만 벌금형의 경우, 재직중 3회 이상의 벌금형 처분을 받았거나, 벌금형 처분이 2회 이하이더라도 1회 벌금액이 200만원 이상인 자는 추천 제외

4) 퇴직공무원 포상을 이미 받은 자로서 복직 등을 한 자(정무직 제외)

5) 국가공무원법 제2조제3항제1호 및 지방공무원법 제2조제3항제1호의 특수경력직공무원 중 선거에 의해 취임하는 공무원

6) 수사 중이거나 정치적 활동 또는 각종 언론보도 등으로 사회적 물의를 일으켜 정부포상이 합당치 않다고 판단되는 자

다. 단체표창

1) 2년 이내에 단체표창을 받은 분야와 동일한 분야의 공적으로 추천되는 경우

2) 최근 2년간 「산업안전보건법」에 의하여 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표 된 사업장 또는 「공정거래관련법」위반 법인의 경우(일반국민 포상 추천제한 준용)

3) 수사 중이거나 각종 언론보도 등으로 사회적 물의를 일으켜 정부포상이 합당치 않다고 판단되는 경우

라. 공통사항

1) 보건복지 관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 자

가) 최근 2년 이내 보건복지 관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 자에 대해서는 포상추천을 제한함

나) 건강보험 허위․부당청구와 관련하여 최근 2년 이내 현지조사를 받고, 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 건강보험 요양기관과 그 임원 등에 대해서는 포상추천을 제한함

* 처분이 진행중(행정처분 사전통지를 받은 때)인 경우에는 요양기관 및 그 임원 등에 대한 자체공적 심사 시 총점의 5%내지 10% 범위 내에서 감점함

* “최근 2년 이내”라 함은 포상행사연도 기준 최근 2년을 말함

예) 2015년 행사 : 2013. 1. 1. ～ 2014. 12. 31.

* ‘임원 등’은 대표, 원장, 부원장 등 기관 경영에 책임이 있는 자를 말함

2) 건강보험, 국민연금 의무가입 사업장이 미가입한 경우

○ 건강보험, 국민연금 의무가입 사업장이 가입하지 않은 경우 그 사업장과 임원 등에 대해서는 포상추천을 제한함

3) 보건복지 주요정책·사업과 관련된 평가 결과가 저조한 경우

○ 보건복지부에서 추진 중인 주요 정책․사업의 평가 결과가 저조하거나 부적절한 기관 또는 그 기관 소속의 임직원 등에 대해서는 포상추천을 제한함

* 2012년도 지방자치단체의 사회복지인력 확충에 대한 점검 결과, 복지인력 정원 확충 및 관리가 저조한 지방자치단체 및 그 소속 공무원에 대해서 포상 추천을 제한

◎ 조회기관

․ 범죄․수사경력 : 경찰청 수사국 과학수사센터(02-3150-1960～61)

※ 정부포상 이상의 경우만 조회 가능, 지방경찰관서에서도 조회 가능

․ 산업재해 : 한국산업안전보건공단 산업안전보건연구원 재해통계분석팀(032-510-0772, 0766)

․ 불공정행위：공정거래위원회 심판총괄담당관실(044 - 200 - 4127)

․ 임금체불주 : 고용노동부 근로개선정책과 (044 - 202 - 7531)

․ 의료관계행정처분 전력 조회 : 보건복지부 의료자원정책과(044-202-2463)

․ 건강보험 허위․부당청구 여부 : 보건복지부 보험평가과(044-202-2777)

․ 건강보험 가입여부 조회 : 국민건강보험공단 자격징수실(02-3270-9691)

․ 국민연금 가입여부 조회 : 국민연금공단 가입자지원실(02-2240-1248)

4. 제출서류

○ 포상대상자 추천 공문 1부

○ 공적요약서 1부

○ 공적조서 1부

○ 공무원인사기록 요약서 1부

* 추천대상자가 공무원인 경우에만 해당(반드시 제출)

○ 현지확인서 1부

○ 정부포상에 대한 동의서 1부

Ⅳ. 행정사항

○ 포상대상자 추천 : 2015. 1.28(수)∼2.25(수)

* 포상대상자 추천 공고 공문 시행 및 홈페이지 게재

* 추천기일을 지키지 못할 경우 포상심의에서 제외

○ 추천서 작성·제출방식

- 붙임의 서식에 따라 한글로 작성(글꼴은 신명조, 제목은 18포인트, 내용은 12포인트)

- 원본은 반드시 종이문서로 제출하고, 파일은 이메일(partita1004@korea.kr)로 제출

<붙임> 제10회 입양의 날 유공자 포상대상자 추천 제출서류(서식1∼6)

<서식1>

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) 주민등록번호	재직기간 (추천훈격)	공 적 개 요 (50자 이내)
1	보건복지부	행정주사보	홍길동 (哄佶同) **************	18 년 02 월 (대통령표창)
2
3

<서식2>

공    적    조    서(개인용)

(1) 성 명	(한자‧원명)
(2) 주민등록번호 (생년월일)							-	(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 본 적 (국적)
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급·계급)	(10) 근무기간 (수공기간)
(11) 공적요지 (50자내외)	(12) 공적분야코드			-
(13) 추천훈격		(14)추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2015년 월 일 추 천 관 직 위 성 명

주 요 학 력 및 경 력
(19) 연 월			(20) 이 력	(21) 연 월			(22) 이 력
	～				～
	～				～
	～				～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(22) 연 월 일			(24) 내 용	(25) 연 월 일			(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

(27) 공   적   사   항

<서식3>

공    적    조    서(단체용)

(1) 단 체 명
(2) 주 소
(3) 대표자 인적사항		성명					(한글) (한자)
(3-1) 주민등록 번호 및 주소										-		(주소)
(3-2) 연 락 처		(집전화) (휴대폰) (e-mail)
(4) 공적요지 (50자내외)									(5) 공적기간
(6) 추천훈격											(7)추천순위
조 사 자
(8) 소 속								(9) 직 위
(10) 직 급								(11) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2015년 월 일 추 천 관 직 위 성 명

단 체 연 혁
(12) 연 월			(13) 이 력	(14) 연 월			(15) 이 력
	～				～
	～				～
	～				～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(16) 연 월 일			(17) 내 용	(18) 연 월 일			(19) 내 용
(20) 공 적 사 항

(20) 공   적   사   항

<서식4>

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1)소속기관							2)직 위						3)직 급
4)성 명			한글				5)주민등록번호		(만 세)
			한자				6)군 번(군인)
7)구 분			□재직자 □정년퇴직 □명예퇴직 □의원퇴직 □기 타
공무원의 종류			재직기간					12)특정직				～ (년 월 일)
8)일반직			～ (년 월 일)					13)교 원				～ (년 월 일)
9)별정직			～ (년 월 일)					14)군 인				～ (년 월 일)
10)기능직			～ (년 월 일)					15)군무원				～ (년 월 일)
11)고용직			～ (년 월 일)					16)기타( )				～ (년 월 일)
합 계㉮							년 개월
17)제외기간			휴직: ～ (년 월 일)					직위해제:				～ (년 월 일)
합 계㉯							년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)							년 개월			19)추천훈격
20)징계,형벌 종 류 일 자		종 류				일 자		21)과거포상 (모범,총리표창이상)				포상명						수여일자
22)작성자(인사담당자)								23)확인자(인사담당관)
직급				성 명				직급						성 명
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명: 직 인

<서식5>

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성명 :

◦ 주민등록번호 :

◦ 성별 : 남, 여

◦ 가족사항

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2015.    .     .

확인자 소속 :           직급 :          성명 :         (인)

※현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무  * 복지부에서 추가 조회 예정

<서식6>

정부포상에 대한 동의서

피추천인 작성용

□ 인적사항

성명		추천훈격
소속(주소)		직위(급)

□ 동의내용

위 본인은 정부포상 대상자로 추천됨에 따라, 행정안전부 및 관련기관에서 ①공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집․보유하는 것 ②범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것 ④정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의 합니다.

또한 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2015.   .    .

성명           (서명)