[별지 제12호 서식]

2023년 정보통신보조기기 납품완료 확인서
○ 업체정보
상 호		대 표 자
사업자번호		전화번호
주 소
○ 납품제품
제품명			납품방법		납품기한
○ 납품내역
구 분	구매가격(VAT 포함)		수량		금액
일 반	원		개		원
수급자	원		개		원
합 계	원		개		원
납품내역 (사양 및 구성품목)
정산금액	금 원정 (￦ )
※ 구매가격은 제품납품단가에서 기 수령한 개인부담금을 제외 한 금액임 ※ 개인부담금 총 수령액 : 금 원정 (￦ ) 상기와 같이 정보통신보조기기 납품을 완료하여 확인서를 제출합니다. 붙 임 : 1. 정보통신보조기기 수령확인서 또는 배달증명서 각 1부 2. 개인부담금 납부통장 사본 1부 3. 하자보수이행보증보험증권 1부 2023년 월 일 대 표 자 : (인) 서울특별시데이터센터소장 귀하