[별지 제14호 서식]

2015년 정보통신보조기기 납품 완료 확인서 [제품명 : ]
○ 업체정보
상 호		대 표 자
사업자번호		전화번호
주 소
○ 납품 제품정보
제품명			납품방법		납품기한
○ 납품 내역
구 분	구매가격(VAT포함)		수량		금액
일 반	원		개		원
수급자	원		개		원
합 계	-		개		원
납품내역 (사양 및 구성품목)
정산금액	금 원정 (￦ )
※ 구매가격에는 제품 납품단가에서 기 수령한 개인부담금을 제외한 금액임 ※ 개인부담금 총 수령액 : 금 원정 (￦ ) 상기와 같이 정보통신보조기기 납품을 완료하여 확인서를 제출합니다. 붙 임 : 1. 정보통신보조기기 수령확인서 또는 배달증명서 각 1부 2. 개인부담금 납부 통장 사본 1부 2015년 월 일 대 표 자 : (인) 서울특별시데이터센터장 귀하